PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI I KAMBILO
Alamat : Jln Lintas Bima – Sape Desa Kambilo Kecamatan Wawo

SURAT KETERANGAN PERGANTIAN IJAZAH / STTB

Nomor : 004/09/01.1/SDN 1 Kambilo/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SDN I Kambilo Kecamatan Wawo
Kabupaten Bima Provinsi Nusa Tenggara Barat berdasarkan surat keterangan laporan
kehilangan dari kepolisian Polsek Wawo Nomor SKTLK/98/III/2022/Polsek Wawo
Tanggal 07 Maret Tahun 2022 dan surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak dari
pemohon, menerangkan bahwa ;

Nama : MUHTAR
Tempat Dan Tanggal Lahir : Kambilo 17 Agustus 1967
Nama Orang Tua : H.A.Rahman
Sekolah Asal : SDN 1 Kambilo
Nomor Induk : 989

Adalah Pemilik Ijazah / STTB Nomor Seri :

Tahun Pelajaran 1981.
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai Pengganti ijazah / STTB asli yang hilang.

Kambilo, 06 Maret 2022

Kepala Sekolah
Sekretaris

= SITI WAHIDAH, S.Pd =

NIP. 19720202 199510 2 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Dikbudpora
Kabupaten Bima

= Zunaidin, S.Sos, MM =
Pembina Utama Muda IV/c
NIP. 19681231 198803 1 175