@QARIHEA_ RQ_SAY JLWLR DI_I (RJD)

WIFLYLM @A_KL QPTD PQR@ARJLR

EQRLMA_LEG TLMQE 2>2>

Patueju` Paegisile :
Bacalah dengan cermat dan teliti setiap pertanyaan di bawah ini
Berilah tanda X pada jawaban yang tersedia

Tarijl @lsim ltls @asadille ledl jaegisi @uasihlear iei

Tanggal Wawancara :……………………………

Idaetitls rasphedae

Nama responden : …………………………………..

Umur :……………………………………

Alamat :…………………………………..

<. Dlflj < tlmue tarl`mir, lpl`lm di `afulrgl olpl`/iou ldl yleg sadleg
mljif8 Ki`l ldl, dlrijlel iou mljif tarsaout jaedlplt`le iechrjlsi saputlr
`amljifle?
a. Kelas ibu Hamil b. tetangga
2. Lpl`lm di rujlm iou mljif tarsaout sudlm tarplsleg stib`ar P4@8
a. Ya b. Tidak
2. Lglr iou mljif rasi`h tieggi dlplt tarpletlu `aldlle `asamltleeyl, jl`l saoli`eyl di
fl`u`le…8
a. Kunjungan rumah oleh tenaga kesehatan
b. Memberitahu kepala dusun
c. Memberitahu ketua Rt/Rw
4. Oifl ledl jaei`lm, lpl`lm ledl ltlu plslegle ledl jaegguel`le lflt `hetrlsapsi 8
a. Ya, sebutkan jenisnya …………..
b. Tidak
1. Lpl`lm lel` ledl jajparhfam ijueislsi dlslr faeg`lp 8
a. Ya b. Tidak, alasannya,,,,
3. Lpl`lm patugls ijueislsi dltleg `a phsyledu taplt wl`tu....8
a. Y a b. Tidak
7. Lpl`lm ldl legghtl `afulrgl ledl yleg jarh`h`.....8
a. Ya b. Tidak

=. Lpl`lm ledl dle `afulrgl ledl saflfu oarl`tifitls Cisi` / hflm rlgl sablrl tarltur
satilp mlri 8
a. Ya b. Tidak

9. Lpl`lm ledl dle `afulrgl ledl saflfu jl`le oulm dle slyur satilp mlri 8
a. Ya b. Tidak
<>. Lpl`lm legghtl @afulrgl ledl taroilsl jaebubi tlegle saoafuj jl`le dle sataflm OLO 8
a. Ya b. Tidak
<<. Paeyadille lir di rujlm ledl , jaegljoif sujoar dlri 8
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainya, sebutkan……………………………
<2. Lpl`lm di rujlm ledl ldl jljole @afulrgl (K@) dle jajaeumi sylrlt ; `hedisi diedieg,
fletli, paeblmlylle, jlrl` paraslple daegle sujoar lir oarsim jieijlf <> jatar ,
jljole famar legsl, dle jajifi`i sapti tle` 8
a. Ada sarana, memenuhi syarat
 b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
<2. Lpl`lm olyi / olfitl ledl saflfu di tijoleg ( jieijlf =] partlmue) di phsyledu 8
a. Ya b. Tidak
<4. Pldl oufle paorulri dle lgustus di phsyledu olyi dle olfitl di oari`le…. 8
a. Vitamin A
b. Obat cacing
c. Tablet FE
d. Semuanya di beriakan
<1. Lpl`lm olyi ledl dioari`le LRI a`sfusic 8

a. Ya b. Tidak
<3. Qetu` jaeurue`le `ajldile DOD, saoli`eyl difl`u`le ;
a. Pemberatasan sarang nyamuk dengan metode 3M plus
b. Penebaran serbuk abate
c. Fogging
<7. Lpl`lm `afulrgl ledl saflfu jafl`u`le PRE (Pajoarletlsle Rlrleg Eylju` ) jieijlf <
jieggu sa`lfi 8
a. Ya b.Tidak
<=. Lglr jlsylrl`lt jaegatlmui blrl paeaedlfile paeyaolrle paeyl`it jaeuflr (DOD, TOB, dff)
parfu dildl`le `agiltle ;
a. Penyuluhan penyait menular
b. Minum obat teratur
c. Onsultasi dengan doter
<9. Lpl`lm di`afulrgl ledl sadleg ldl yleg paeghotle TO 8
a. Ya, berapa lama………..
b. Tidak
2>. Lpl`lm ldl plsiae jiwl di wiflylm yleg ledl tajplti 8
a. Ya b. Tidak
2<. Lpl`lm ledl sudlm di pari`sl MIS 8
a. Sudah b. Belum
22. Lpl`lm dlflj legghtl `afulrgl ledl ldl yleg mipartaesi 8
a. Ya, datang ke posbindu PTM
b. Ya, tidak datang ke posbindu PTM
c. Tidak ada
22. Lpl`lm didlflj legghtl `afulrgl ledl ldl usil flejut dle dltleg `a phsoiedu. 8
a. Ya, datang ke posbindu
b. Ya, tidak datang ke posbindu
c. Tidak ada usila
24. Kljiele `asamltle lpl yleg ledl jifi`i 8

a. lamesmas (BPlS PBI)

b. BPlS Mandiri
c. BPlS PNS, TNI, POLRI, BUMN
d. Tidak punya
21. Lpl`lm ledl jajarfu`le paeyufumle paeyufumle taetleg `asamltle 8
a. Ya, alasannya………………………….
b. Tidak , alasannya………………………

Silakan memberikan masukan atau harapan anda:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.