Lampiran 12

LEMBAR VERIFIKASI DATA PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:TEGUHAN

TAHUN : 2022

KABUPATEN:NGAWI
Nama Petugas : 1.EMY NURWATI AmdKeb

Program/Kegiatan : Imunisasi

Kegiatan Yang Sudah dilakukan :

NO UPAYA
1 Pelayanan imunisasi dasar lengkap
2 Peningkatan cakupan UCI desa
3 Pelayanan imunisasi lanjutanuntuk Baduta
4 BIAS DT kelas I
5 BIAS Td kelas 2 dan 3 ,5
6 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD
7 Imunisasi TT5 pada WUS ( 15-49 Th )
8 Imunisasi TT 2plus bumil (15 – 49 Th)
9 Pemantauan suhu lemari es vaksin
10 Ketersediaan catatan stok vaksin
11 laporanKIPI zero reporting
NO UPAYA TARGET PENCAPAIAN
1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95% 97,2%
2 UCI desa 100% 98,87%
3 .Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 85% 86,8%
bulan)
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% 98,1%
5 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% 98,1%
6 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 3 95% 98,0%
7 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 60% 61,1%
8 .Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% 100,0%
9 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% 100,0%
10 Ketersediaan catatan stok vaksin 100% 100,0%
11 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non 90% 100,0%
serius
Pencapaian Kinerja Program

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah:

 No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket
1 Tercapainya cakupan Manusia : sudah
UCI desa 98,87 % melaksanakan pelayanan Melaksanakan pelayanan
imunisasi imunisasi seuai jadwal

Metode
1. Sweeping DOFU 1. Jadwal sweeping
dan RCA DOFU di lakukan
setelah
pelaksanaan
posyandu dan
mengadakan RCA
di posyandu
Lingkungan:
1. Masih ada isu 1. Penyuluhan
imunisasi yang tentang
kurang benar pentingnya
imunisasi yang
lebih intens di
kelompok
masyarakat,penye
diaan media
penyuluhan
ditambah

Sarana /prasarana 1. Penyediaan media

1. Diperlukan sarana penyuluhan ,utk
penyuluhan yang inovatif imunisasi

Rencana Tindak Lanjut:

No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket

Melaksanakan petugas Setiap hari Kamis Dana
jadwal imunisasi BOK

Sweeping DOFU Bayi dan Sesuai jadwal posyandu Dana

( drop out follow baduta BOK
up ) pada sasran
yang tidak datang
sesuai jadwal

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah:

 No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket
2 Tercapainya cakupan Manusia:
IDL : 97,2 % 1. Kurangn tertib dalam 1. Frekuensi validasi
pencatatan dan ditingkatkan
pelaporan 2. Pertemuan
programer
ditambah

Metode
1. Sweeping DOFU 1. Jadwal sweeping
IDL DOFU di lakukan
2. Belum ada pemetaan setelah
wilayah IDL pelaksanaan
posyandu
2. Belum ada
pemetaan wilayah
IDL

Lingkungan:
1. Belum ada 1. Pembentukan
pembentukan forum komunikasi
Kelompok masyarakat peduli
masyarakat imunisasi
peduli imunisasi

Sarana / prasarana: 1. Optimalisasi

1. Buku pantau penggunaan buku
imunisasi kurang pantau imunisasi
optimal diposyandu
penggunaannya 2. Pengadaan vaksin
2. Jumlah vaksin carier carier untuksetiap
kurang posyandu
Dana :
Tidak ada masalah

Rencana Tindak Lanjut:

No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket

2 validasi data tiap Petugas Bulan Dana
3 bulan Maret,juni,september,desember BOK
2022
Sweeping DOFU Petugas Sesuai jadwal posyandu Dana
IDL BOK

Validasi data Petugas Tiap laporan imunisasi Dana

dikohort ,Buku BOK
KIA dan
bukupantau
imunisasi
diposyandu

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah:

 No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket
3 Tercapainya cakupan Manusia:
imunisasi lanjutan 1. Validasi data kurang 1. Frekuensi validasi
Baduta (usia 18sd maksimal ditingkatkan
24bln ): 86.8 % 2. Kerjasama 2. Pertemuan
lintasprogram kurang programer
ditambah

Metode
1. Sweeping DOFU 1. Jadwal sweeping
imunisasi lanjutan DOFU di lakukan
kurang maksimal setelah
pelaksanaan
posyandu
Lingkungan:
1. Desa yang belum 1. Pemetaan desa
UCI masuk desa wilayah
resiko tinggi resikotinggi
imunisasi imunisasi

Sarana /prasarana: 1. Media

1. Penyediaan sarana penyuluhan
penyuluhan digunakan saat
pelayanan
imunisasi

Rencana Tindak Lanjut:

No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket

3 validasi data tiap petugas Bulan Dana
3 bulan Maret,juni,september,desember BOK
2022
Sweeping DOFU Petugas Sesuai jadwal posyandu Dana
imunisasi BOK
lanjutan untuk
baduta 18 bln sd
24 bln

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah:

No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket

4 Tercapainya cakupan Manusia:
Imunisasi Dt kelasI: 1. Kerjasama lintas 1. Optmalisasi
98,1% sektor ditingkatkan kerjasama dengan
terutama dengan pihak sekolah
Dindik dan sekolah
yang ada diwilayah
 Metode:
1. Penyuluhan dengan 1. Penyediaan media
berbagai media perlu penyuluhan
di tingkatkan

Lingkungan:
1. Pembentukan forum 1. Pembentukan
komunikasi imunisasi forum komunikasi
dari pihak sekolah imunisasi dari
belum ada pihak sekolah

Sarana : 1. Penyediaan kartu

1. Penyediaan Kartu imunisasi Anak
imunisasi disekolah sekolah
belum ada

Rencana Tindak Lanjut:

No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket

1 Penyuluhan masyarakat Sesuai jadwal BIAS Dana
dengan berbagai ( ,September, Oktober 2022 ) BLUD
media
( poster,leaflet)
2 Pembentukan Guru,komite Agustus 2022 Dana
forum BLUD
komunikasi
imunisasi dari
pihak sekolah
3 Penyediaan Kartu Anak Sekolah Sesuai jadwal BIAS Dana
Imunisasi Anak ( September,Oktober 2022 ) BLUD
Sekolah

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah:

No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket

5 Tercapainya cakupan Manusia:
Imunisasi Campak 1. Kerjasama lintas 1. Optmalisasi
kelasI: 98.1% sektor ditingkatkan kerjasama dengan
terutama dengan pihak sekolah
Dindik dan sekolah
yang ada diwilayah

Metode:
1. Penyuluhan dengan 1. Penyediaan media
berbagai media perlu penyuluhan
di tingkatkan

Lingkungan:
1. Pembentukan forum 1. Pembentukan
komunikasi imunisasi forum komunikasi
dari pihak sekolah imunisasi dari
belum ada pihak sekolah
 Sarana / Prasarana : 1. Penyediaan kartu
imunisasi Anak
1. Penyediaan Kartu sekolah
imunisasi disekolah
belum ada

Rencana Tindak Lanjut:

No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket

1 Penyuluhan masyarakat Sesuai jadwal BIAS (September Dana
dengan berbagai ,Oktober 2022) BLUD
media
( poster,leaflet)
2 Pembentukan Guru,komite Agustus 2022 Dana
forum BLUD
komunikasi
imunisasi dari
pihak sekolah
3 Penyediaan Kartu Anak sekolah Sesuai jadwal BIAS Dana
Imunisasi untuk (September,Oktober 2022 ) BLUD
anak sekolah

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah:

No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket

6 Tercapainya cakupan Manusia:
Imunisasi Td kelas II 1. Kerjasama lintas 1. Optmalisasi
dan III: 98 % dari sektor ditingkatkan kerjasama dengan
target 98 % terutama dengan pihak sekolah
Dindik dan sekolah
yang ada diwilayah

Metode:
1. Penyuluhan dengan 1. Penyediaan media
berbagai media perlu penyuluhan
di tingkatkan

Lingkungan:
1. Pembentukan forum 1. Pembentukan
komunikasi imunisasi forum komunikasi
dari pihak sekolah imunisasi dari
belum ada pihak sekolah

Sarana /Prasarana:
1. Penyediaan Kartu 1. Penyediaan kartu
imunisasi disekolah imunisasi Anak
belum ada sekolah
Rencana Tindak Lanjut:

No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket

1 Penyuluhan Masyarakat Sesuai jadwal BIAS (September Dana
dengan berbagai ,Oktober 2022) BLUD
media
( poster,leaflet)
2 Pembentukan Guru,komite Agustus 2022 Dana
forum BLUD
komunikasi
imunisasi dari
pihak sekolah
3 Penyediaan Kartu Anak sekolah Sesuai jadwal BIAS Dana
Imunisasi untuk (,September , Oktober ) BLUD
anak sekolah

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah:

No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket

7 Tercapainya cakupan Manusia:
Imunisasi TT5 pada 1.Refresh status TT ke 1. Pertemuan
WUS (15-49 th) : 61 petugas Refreshing Status
% dari target 60 % 2. kerjasama lintas sektor TT
dengan (DukCapil ) untuk 2. Peningkatan
Up date data WUS kerjasama dengan
3.Kerjasama dengan lintas lintas sektor dan
program (Promkes)terkait lintas program
survey Keluarga Sehat

Metode:
1. Perlu Skreening 1. Skreening TT
TT WUS ke WUS
CATIN
2. Perlu Skreening
TT WUS di
posyandu
Sarana / Prasarana :
1. Belum semua TT 1. Penyediaan Kartu
WUS mempunyai status TT untuk
kartu status TT WUS

Lingkungan : 1. Penyuluhan
1. TT WUS dan status Tentang status TT
TT blm banyak dan pentingnya
dimengerti oleh imunisasi TT di
masyarakat kelompok
masyarakat
Dana : 1. Diusulkan dalam
1. Dana Pertemuan RUK
refresh kader ttg TT
WUS dan status TT
2. Dana Pengadaan
kartu TT

Rencana Tindak Lanjut:

No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket

 1 Pertemuan Petugas Juli 2022 Dana
Refresh status TT BLUD

3 Penyuluhan WUS Sesuai jadwal Posyandu Dana

tentang status TT BOK
dan Pentingnya
TT diposyandu

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah:

No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket

8 Tercapainya Manusia:
Imunisasi TT2 plus 1.Refresh status TT ke 1. Pertemuan
bumil (15-49 th) petugas Refreshing Status
cakupan :100% dari 2. kerjasama lintasprogram TT
target 85 % untuk data ibu hamil 2. Peningkatan
kerjasama dengan
lintas program

Metode:
1. Perlu Skreening 1. Skreening TT 2
TT 2 ke Catin Bumil
dan Bumil 2. Pengoptimalan
2. Perlu Skreening kerjasama dengan
posyandu dan pihak KUA
tempat pelayanan berkaitan dengan
ANC syarat
3. Kerjasama dgn kepemilikan Kartu
pihakKUA TT untuk calon
pengantin
Sarana /Prasarana:
2. Belum semua 2. Penyediaan Kartu
Bumil status TT untuk
mempunyai Bumil
kartu status TT

Dana : -

Rencana Tindak Lanjut:

No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket

1 Pendataan Status Petugas Juni 2022 Dana
TT BLUD
 2 Validasi Kohort Petugas Juni 2022 Dana
utk status TT BLUD

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah:

No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket

9 Tercapainya cakupan Manusia:
Pemantauan suhu 1.pemantauan grafik suhu 2 1.pemantauan grafik
lemari es vaksin : 100 kali sehari suhu,vvmvaksin,ketersedi
% aan logistik

Metode:
1. Timbang terima 1. Penyediaan buku
vaksin belum timbang terima
lengkap vaksin
2. Lemari esvaksin 2. Koordinasi dan
buka1kali sehari jadwal
pengambilan
vaksin
Lingkungan:
1. Perawatan lemari es 1. Jadwal perawatan
vaksin bulanan lemari es vaksin
belum maksimal

Sarana / Prasarana : 1. Pengadaan vaksin

1. Kurangnya vaksin carier dan cold
carier dan cold pak pack
,jumlah vaksin carier
6 ,jumlah pos
pelayanan imunisasi :
8

Rencana Tindak Lanjut:

No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket

1 Pengadaaan Januari 2022 Dana
penambahan BLUD/
vaksin carier dan Dinkes
cold pack

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah:

No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket

10 Tercapainya Manusia:
cakupan : 1.Pencatatan Logistik vaksin 1.Pencatatan stok vaksin
Ketersediaan catatan dilakukan setiap bulan dilakukan setiap ada
stok vaksin: 100 % keluar masuk vaksin ke
Lemari es

Metode:
3. Sistem Timbang 3. Penyediaan buku
 terima vaksin belum timbang terima
maksimal vaksin
4. Lemari esvaksin 4. Koordinasi dan
buka1kali sehari jadwal
5. Sistem FEFO belum pengambilan
maksimal vaksin
5. Optimalisasi
Sistem FEFO
Lingkungan:
2. Perawatan lemari es 2. Membuat Jadwal
vaksin bulanan perawatan lemari
belum maksimal es
vaksin,mingguan
dan bulanan

Sarana / Prasarana : 1. Pengadaan buku

1. Buku stock vaksin stock vaksin
2. kartu stok logistic 2. Penyediaan kartu
imunisasi belum ada stok logistic
vaksin

Rencana Tindak Lanjut:

No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket

1 Pengadaaan buku Januari 2021 Dana
stok vaksin BLUD

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah:

No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket

11 Tercapainya Manusia:
cakupan : Laporan 1.Pelaporan KIPI belum 1.Kerjasama dengan
Zero Reporting KIPI / maksimal orangtua dan kader untuk
KIPI non serius penemuan Kasus KIPI
=100%

Metode:
1. Belum ada sistem 1. Call center untuk
umpan balik pelaporan KIPI
informasi KIPI yang setelah imunisasi
efektif untuk
pelaksanaan
pelaporan KIPI
Lingkungan:
1. Kurangnya 1. Penyuluhan
pemahaman
masyarakat tentang
jenis dan penanganan
KIPI setelah
imunisasi

Sarana / Prasarana :
1. Form pelaporan dan 1. Pengadaan form
Pelacakan KIPI pelaporan dan
pelacakan KIPI
Rencana Tindak Lanjut:

No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket

1 Surveilans Kasus Bayi,Baduta,Anak Setiap ada pelaporan Kasus Dana
KIPI sekolah KIPI BOK

2 Penyuluhan Masyarakat Sesuai jadwal pelayanan Dana

tentang KIPI imunisasi dan sesuai dengan BOK
jadwal posyandu

Saran/Masukan:

No Dari Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota Dari Dinkes Ke Puskesmas Ket

1 Validasi data Puskesmas ke Dinkes 3
bln sekali
2 RCA 6 bulan sekali

3 Penyuluhan dan pendekatan scr

terpadu untuk sasaran yang menolak
imunisasi ( pendampingan dari Dinas
untuk intervensi penolakan imunisasi )

Ngawi, Januari 2023

Verifikator Pelaksana Program Puskesmas

1.

2.

Mengetahui,

Kepala UPT PuskesmasTeguhan

( MUDA TRIMARYO PRISADONO,SSI,APT,M.SI )

NIP.1977027 200312 1 006