29

Lampiran 1. Daftar Kabupaten/Kota sebagai

Lokus Irisan Tuberculosis (TB) dan
Stunting

NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA

     
1 Aceh Aceh Timur
    Pidie
    Bireuen
2 Sumatera Utara Mandailing Natal
    Tapanuli Tengah
    Simalungun
    Dairi
    Deli Serdang
    Langkat
    Nias Selatan
    Padang Lawas Utara
    Padang Lawas
    Kota Medan
3 Sumatera Barat Solok
    Lima Puluh Kota
    Pasaman
    Pasaman Barat
4 Riau Pelalawan
    Kampar
    Rokan Hulu
    Rokan Hilir
 30

NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA

5 Jambi Merangin
    Tanjung Jabung Barat
Sumatera
6 Selatan Ogan Komering Ilir
    Muara Enim
    Lahat
    Banyu Asin
    Ogan Ilir
    Kota Palembang
7 Bengkulu Bengkulu Utara
8 Lampung Tanggamus
    Lampung Selatan
    Lampung Timur
    Lampung Tengah
    Lampung Utara
    Pesawaran
Kep Bangka
9 Belitung Bangka
10 Kepulauan Riau Karimun
11 DKI Jakarta Kota Jakarta Timur
12 Jawa Barat Bogor
    Sukabumi
    Cianjur
    Bandung
    Garut
    Tasikmalaya
 31

NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA

    Ciamis
    Kuningan
    Cirebon
    Majalengka
    Sumedang
    Indramayu
    Subang
    Purwakarta
    Karawang
    Bekasi
    Bandung Barat
    Kota Bandung
    Kota Bekasi
    Kota Depok
13 Jawa Tengah Cilacap
    Banyumas
    Purbalingga
    Kebumen
    Wonosobo
    Magelang
    Klaten
    Sragen
    Grobogan
    Blora
    Pati
    Jepara
 32

NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA

    Demak
    Pekalongan
    Pemalang
    Brebes
14 DI Yogyakarta Kulon Progo
    Bantul
    Gunung Kidul
15 Jawa Timur Trenggalek
    Kediri
    Malang
    Jember
    Bondowoso
    Probolinggo
    Pasuruan
    Sidoarjo
    Nganjuk
    Ngawi
    Lamongan
    Bangkalan
    Sampang
    Pamekasan
    Sumenep
    Kota Surabaya
16 Banten Pandeglang
    Lebak
    Tangerang
 33

NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA

    Serang
17 Bali Gianyar
    Buleleng
Nusa Tenggara
18 Barat Lombok Barat
    Lombok Tengah
    Lombok Timur
    Sumbawa
    Dompu
    Bima
    Lombok Utara
Nusa Tenggara
19 Timur Sumba Timur
    Kupang
    Timor Tengah Selatan
    Timor Tengah Utara
    Belu
    Flores Timur
    Sikka
    Ende
    Manggarai
    Manggarai Barat
    Sumba Barat Daya
    Manggarai Timur
Kalimantan
20 Barat Sambas
 34

NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA

    Ketapang
    Sintang
    Kapuas Hulu
Kalimantan
21 Tengah Kotawaringin Timur
    Kapuas
Kalimantan
22 Selatan Hulu Sungai Utara
    Tabalong
    Tanah Bumbu
Kalimantan
23 Timur Kutai Kartanegara
    Kutai Timur
Kalimantan
24 Utara Malinau
    Bulungan
Sulawesi
25 Tengah Banggai
    Parigi Moutong
Sulawesi
26 Selatan Jeneponto
    Takalar
    Gowa
Pangkajene dan
    Kepulauan
    Bone
    Pinrang
 35

NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA

Sulawesi
27 Tenggara Buton
    Muna
28 Gorontalo Gorontalo
29 Sulawesi Barat Polewali Mandar
    Mamuju
30 Maluku Maluku Tengah
31 Papua Barat Fakfak
    Kaimana
    Sorong
    Kota Sorong
32 Papua Merauke
    Jayawijaya
    Jayapura
    Nabire
    Biak Numfor
    Paniai
    Puncak Jaya
    Mimika
    Pegunungan Bintang
    Kota Jayapura
 36

Lampiran 2. Daftar Puskesmas dan Desa sebagai Lokus Irisan Tuberculosis (TB) dan
Stunting

No Nama Nama Jml Balita Kasus TB Desa Desa

Puskesmas Desa per Desa per Desa Lokus Terpilih*
Stunting*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
5 PUSKESMAS 25 Desa
Catatan: *) berikan keterangan
 37

Lampiran 3. Daftar Sasaran Rumahtangga di Desa

No Nama Nama Alamat

Balita Balita (RT/RW/Dusun)
Penderita Bersisiko
TB TB
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Total 50 rumah
tangga sasaran
 38

Lampiran 4. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Mingguan Selama Tiga Bulan

Bulan/tahun:
No Kegiatan Bulan ke-1
Mg-1 Mg-2 Mg-3 Mg-4
1. Persiapan V
2. Penyuluhan Gizi V
3. Demo Masak V
4. Bantuan PMT V V V V
5. Pre-test (kuesioner PSP dan V
pengukuran BB)

Bulan/tahun:
No Kegiatan Bulan ke-2
Mg-1 Mg-2 Mg-3 Mg-4
1. Penyuluhan Gizi V
2. Demo Masak V
3. Bantuan PMT V V V V
4. Kunjungan rumah V V V V
 39

Bulan/tahun:
No Kegiatan Bulan ke-3
Mg-1 Mg-2 Mg-3 Mg-4
1. Penyuluhan Gizi V
2. Demo Masak V
3. Bantuan PMT V V V V
4. Post-test V V
(kuesioner PSP
dan pengukuran
BB)
 40

Lampiran 5. Alur Mekanisme Penggunaan Dana

Note : Untuk Alur penggunaan dana dan Pertanggung jawaban akan disesuaikan dengan mitra
kerja
 41

Lampiran 6. Contoh Pertanggungjawaban Keuangan

 42

Contoh: Kwitansi Pembayaran Tenaga Pengolah Makanan

 43

Contoh: Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) dan

Rincian Pertanggungjawaban SPJ Kecamatan
 44

Lampiran 7. Kuisioner Pre Test dan Post Test

Upaya Peningkatan Asupan Gizi Seimbang

dalam rangka Percepatan Penanggulangan
Tuberkulosis Pada Balita

Nama Lengkap Ibu : .......................................

RT/RW/Dusun : ......................................

Nama Posyandu :.......................................

Desa/Kecamatan : ......................................

Kabupaten/Kota : ......................................

Provinsi : ......................................

DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT

KEMENTERIAN KESEHATAN

2021
 45

A. Pengetahuan Ibu

Berilah tanda centang (√) pada pernyataan yang dianggap benar!

No. Pernyataan Benar Salah

Anak yang lebih pendek dari teman sebaya tidak mengalami

1. kekurangan gizi.

Anak stunting (pendek) disebabkan kekurangan asupan makanan

2. sejak masa kehamilan.

Cara memenuhi gizi seimbang adalah dengan memberikan makanan

3. sesuai pedoman “Isi Piringku”.

Gizi seimbang akan terpenuhi jika dalam “Isi Piringku” jika terdapat
4.
nasi, bakwan, sayur asam, dan pisang.
 46

No. Pernyataan Benar Salah

“Isi Piringku” cukup berisi makanan pokok, lauk-pauk, dan sayur saja
5. asalkan porsinya banyak.

Umbi-umbian, mie, bihun termasuk pangan sumber karbohidrat yang

6. membuat anak menjadi kuat berenergi.

Tahu dan tempe berfungsi sebagai sumber zat pengatur dalam

7. tubuh.

Buah-buahan seperti pepaya, jeruk, nanas adalah sumber zat

8. pembangun untuk pertumbuhan anak.

Pada Pedoman “Isi Piringku”, porsi makanan pokok adalah setengah

9. piring.

10. Pada Pedoman “Isi Piringku”, porsi sayuran adalah 1/3 dari setengah
 47

No. Pernyataan Benar Salah

piring.
 48

B. Sikap Ibu

Berilah tanda centang (√) pada pernyataan yang sesuai dengan sikap Ibu!

No. Pernyataan Sikap

Anak yang lebih pendek dari teman seusianya, bagi saya bukan Setuju Tidak setuju
1. masalah yang serius.

Bagi saya, anak stunting (pendek) hanya akan terjadi jika orang Setuju Tidak setuju
2. tuanya pendek.

Bagi saya, tidak masalah anak pendek karena nanti akan tinggi Setuju Tidak setuju
3. saat dewasa.
 49

No. Pernyataan Sikap

Bagi saya, “Isi Piringku” tergantung dari bahan makanan yang Setuju Tidak setuju
4. tersedia di rumah.

Bagi saya, gizi seimbang sudah cukup dengan makan nasi, lauk- Setuju Tidak setuju
5. pauk dan sayur.

Bagi saya, tidak mengapa tidak makan buah jika sudah makan Setuju Tidak setuju
6. sayur.

Saya perlu memberikan pangan pokok seperti kentang, ubi, bihun Setuju Tidak setuju
7. yang cukup untuk membangun tubuh anak.

Bagi saya, untuk memenuhi gizi seimbang, porsi lauk-pauk harus Setuju Tidak setuju
8. lebih banyak daripada porsi sayuran.

9. Bagi saya, nasi dan lauk-pauk lebih penting dibandingkan sayur Setuju Tidak setuju
 50

No. Pernyataan Sikap

dan buah.

Anak bisa lebih menyukai makanan jika Ibu menambahkan Setuju Tidak setuju
10. penyedap dalam masakan.
 51

C. Praktik Ibu
Beri tanda centang (√) sesuai praktik Ibu!

Tidak Jarang Kadang- Selalu

Sering
No Pertanyaan Pernah kadang
(1-2 (Setiap
(5-6 kali)
kali) (3-4 kali) hari)

Berapa kali ibu memasak MAKANAN

1 POKOK (misalnya: nasi, roti, mie, umbi-
umbian) seminggu yang lalu?

Berapa kali ibu memasak LAUK PAUK

2 (misalnya: telur, ikan, tempe, ayam)
seminggu yang lalu?

3 Berapa kali ibu memasak SAYURAN

(misalnya: bayam, kangkung, wortel,
 52

Tidak Jarang Kadang- Selalu

Sering
No Pertanyaan Pernah kadang
(1-2 (Setiap
(5-6 kali)
kali) (3-4 kali) hari)

caisin) seminggu yang lalu?

Berapa kali ibu memasak BUAH-

4 BUAHAN (misalnya: pisang, nanas,
pepaya, jeruk) seminggu yang lalu?
 53

Beri tanda centang (√) sesuai praktik Ibu!

2/3 porsi ½ porsi 1/3 porsi ¼ porsi

Tidak
½ piring dari dari dari dari
diberikan
setengah setengah setengah setengah
No Pertanyaan piring piring piring piring

Dalam satu piring,

berapa porsi
MAKANAN
5
POKOK yang ibu
siapkan untuk
anak?
 54

Dalam satu piring,

berapa porsi
6 LAUK PAUK yang
ibu siapkan untuk
anak?

Dalam satu piring,

berapa porsi
7 SAYURAN yang
ibu siapkan untuk
anak?

8 Dalam satu piring,

berapa porsi
BUAH-BUAHAN
yang ibu siapkan
 55

untuk anak?

D. Berat Badan Anak

a. Sebelum intervensi : Kg
b. Setelah intervensi : Kg
 56

Lampiran 8. Formulir Pemantauan Penyuluhan Gizi dan Memo Masak

Kabupaten/Kota/Provinsi : ………................
Puskesmas : ………................
Kecamatan/Desa : ………................

Keterangan jika
No. Pertanyaan Ya Tidak ada permasalahan

Apakah penyuluhan gizi dilakukan pada

1.
awal kegiatan?
Siapa yang melaksanakan kegiatan
2.
penyuluhan gizi
Apakah media dan alat bantu (leaflet
3. dan lembar balik) yang digunakan
dalam penyuluhan gizi?
4. Berapa kali penyuluhan gizi dilakukan?
Apakah materi yang disampaikan
5. dalam beberapa kali penyuluhan gizi
tersebut?
Apakah kendala yang ditemukan dalam
6.
pelaksanaan penyuluhan gizi?
7. Apakah praktik demo masak dilakukan?
Apakah media buku resep yang
8.
digunakan dalam demo masak?
Siapa yang melaksanakan demo
9.
masak?
10. Berapa kali demo masak dilakukan?
Sebutkan menu yang dipraktikan dalam
11.
demo masak?
Apakah ada hambatan dalam
12.
pelaksanaan demo masak?
 57

Lampiran 9. Formulir Pemberian Makanan Tambahan dan Kunjungan Rumah

Keterangan jika
No. Pertanyaan Ya Tidak ada permasalahan

1 Apakah jenis pangan yang diberikan

kepada sasaran sudah sesuai dengan
kriteria pangan lokal?
2. Apakah jumlah hari (kali) pemberian
PMT kepada sasaran sudah sesuai
dengan jadwal (12 kali dalam 3 bulan) ?
3. Apakah ada kunjungan ke
rumahtangga sasaran untuk
pendampingan?
4. Siapa yang melakukan kunjungan
lapang?
5. Apakah ibu sudah bisa menyiapkan
makanan tambahan gizi seimbang
untuk anaknya?
6. Apakah permasalahan yang ditemukan
pada saat kunjungan ke rumahtangga
sasaran?