LAPORAN

PENILAIAN BUDI PEKERTI SISWA

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI RENGEL

NAMA SEKOLAH : SMK NEGERI RENGEL

NSS : 321050605011
ALAMAT : JL. KALISAT NO. 01 , PUNGGULREJO
TELP. (0356) 8810234
KECAMATAN : RENGEL
KABUPATEN : TUBAN
PROVINSI : JAWA TIMUR

NAMA SISWA
...V...................................................
NOMOR INDUK : ..............................
 1. Nama Siswa : ............................................................................................
2. Nomor Induk : ............................................................................................
3. Kelas : ............................................................................................
4 . Tempat, Tanggal Lahir : ......................... / .......................... ....................................
5. Jenis Kelamin : ............................................................................................
6. Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
Telp ......................................... HP .................................
7. Nama Orang Tua
a. Ayah : ............................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ............................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................
9. Alamat Orang Tua : ............................................................................................
Telp ........................................... HP ...............................
10. ( Nama Wali Murid**) : ...........................................................................................
11. Pekerjaan Wali Murid : ...........................................................................................
12. Alamat Wali Murid : ...........................................................................................

3X4

* ) Coret yang tidak perlu

**) Di tulis jika ada
IDENTITAS SISWA 1
KEPUTUSAN KEPALA SMK NEGERI RENGEL
 NOMOR : 420 / 0685.2 / 101.6.21.27/2021 Nama : ................................. Kelas : .............................
No. Induk : ................................. Tahun pelajaran : .............................
TENTANG
Semester : ……………………
LAPORAN PENILAIAN BUDI PEKERTI SISWA SMK NEGERI RENGEL
Jumlah Skor Poin
Kategori
DENGAN MENYEBUT NAMA ALLAH YANG MAHA PENGASIH DAN MAHA PENYAYANG No Aspek perilaku/ Sikap Pelanggaran Penghargaan

KEPALA SMK NEGERI RENGEL 1 Kelakuan

2 Kerajinan
3 Kerapian
I. Menimbang :
1. Bahwa dalam mendukung kelancaran proses belajar mengajar yag kondusif
Rengel,................................
diperlukan laporan penilaian budi pekerti siswa. Orang Tua/Wali Murid Wali Kelas,
2. Bahwa laporan penilaian budi pekerti merupakan peraturan yang mengatur
pedoman penilaian non akademis yang meliputi sikap perilaku, kerajinan dan
aspek kerajinan serta bentuk sanksi pelanggaran. NIP.
3. Bahwa laporan penilaian budi pekerti diberlakuakan bagi semua siswa dan siswi
SMK Negeri Rengel agar dapat dihayati dan dilaksanakan sesuai dengan Semester : .....................
Jumlah Skor Kategori Poin
ketentuan yang berlaku. No Aspek perilaku/ Sikap
Pelanggaran Penghargaan
1 Kelakuan
II. Mengingat : 2 Kerajinan
1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. 3 Kerapian
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standart Nasional
Pendidikan. Rengel,……………
3. Peratura Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 tahun 2010 tentang Standar Orang Tua/Wali Murid Wali Kelas,
Pengelolaan Pendidikan oleh Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah.
4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 23 Tahun 2016
tentang Standar Penilaian.
NIP.
5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan no 34 Tahun 2018 tentang
Standart Nasional Pendidikann SMK-MAK Kepala Sekolah

III. Memperhatikan :
Persetujuan Rapat Dewan Pendidik SMK Negeri Rengel tanggal 1 Juli 2020
NIP
Keterangan

Jumlah Skor Pelanggaran Kategori

0 – 70 Baik
71 – 90 Cukup
91 - 100 Kurang
2 23 BUDI PEKERTI
LAPORAN PENILAIN BUDI PEKERTI LAPORAN PENILAIN
 Nama : ................................. Kelas : .............................
MEMUTUSKAN
No. Induk : ................................. Tahun pelajaran : ............................. Menetapkan :
Semester : .................................
Jumlah Skor Poin Pertama :Peraturan Akademik SMK Negeri Rengel adalah sebagaimana
No Aspek perilaku/ Sikap Kategori
Pelanggaran Penghargaan tercantum dalam lampiran keputusan ini.
1 Kelakuan
2 Kerajinan Kedua : Peraturan Akademik SMK Negeri Rengel sebagaimana yang
3 Kerapian dimaksud dalam dicantum pertama diberlakukan bagi semua
siswa dan siswi SMK Negeri Rengel
Rengel,................................
Orang Tua/Wali Murid Wali Kelas,
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Rengel
NIP.
Pada tanggal : 1 Juli 2021
Semester : .....................
Kepala SMK Negeri Rengel
Jumlah Skor Poin
No Aspek perilaku/ Sikap Kategori
Pelanggaran Penghargaan
1 Kelakuan
2 Kerajinan
3 Kerapian
Drs. MOH. MUJIB B, M.Pd.I
Rengel,……………………. Pembina Tk. I
Orang Tua/Wali Murid Wali Kelas, NIP. 19630210 199501 1 001

NIP.
Kepala Sekolah

NIP
Keterangan

Jumlah Skor Pelanggaran Kategori

0 – 70 Baik
71 – 90 Cukup
91 – 100 Kurang

22 3
TATA TERTIB SMK NEGERI RENGEL
LAPORAN PENILAIN BUDI PEKERTI
A. HAL MASUK SEKOLAH
1. Peserta didik hadir paling lambat lima belas menit sebelum pelajaran dimulai Nama : ................................. Kelas : ...........................
2. Peserta didik yang bertugas piket di kelas, hadir di sekolah paling lambat tiga puluh
No. Induk : ................................. Tahun pelajaran : .........................
menit sebelum pelajaran dimulai
3. Peserta didik yang datang terlambat tidak diperkenankan memasuki ruang Semester : .................................
kelas/mengikuti pelajaran sebelum mendapatkan ijin dari kepala sekolah, guru piket
dan atau guru pengajar Jumlah Skor Poin
No Aspek perilaku/ Sikap Kategori
4. Peserta didik yang tidak masuk sekolah karena sakit atau keperluan lain harus ada Pelanggaran Penghargaan
surat izin dari orang tua / wali Peserta. 1 Kelakuan
5. Apabila sakit lebih dari 3 (tiga) hari harus ada surat keterangan dokter 2 Kerajinan
3 Kerapian
B. HAL PAKAIAN SERAGAM
Peserta didik wajib mengenakan pakaian seragam sekolah dengan ketentuan sebagai
Rengel,................................
berikut:
Orang Tua/Wali Murid Wali Kelas,
1. Sopan dan sesuai ketentuan yang berlaku
2. Pakaian sesuai dengan ketentuan :
a) Hari Senin dan Selasa : seragam putih abu-abu atribut lengkap, kecuali ada kegiatan
khusus.
NIP.
b) Hari Rabu : seragam khusus SMK (hijau), kecuali ada kegiatan khusus.
Semester : .....................
c) Hari Kamis : Seragam Batik, kecuali ada kegiatan khusus.
Jumlah Skor Poin
d) Hari Jumat : Seragam Pramuka lengkap No Aspek perilaku/ Sikap Kategori
Pelanggaran Penghargaan
3. Memakai badge OSIS, identitas sekolah, dasi, lokasi, bendera dan nama
4. Topi sekolah dan ikat pinggang sekolah sesuai ketentuan 1 Kelakuan
5. Kaos kaki warna putih terlihat 15 cm dari pergelangan kaki (khusus seragam Pramuka 2 Kerajinan
menggunakan kaos kaki hitam) 3 Kerapian
6. Baju harus dimasukan sehingga ikat pinggang terlihat
7. Pakaian tidak terbuat dari kain yang tipis dan tembus pandang, tidak ketat dan tidak Rengel,…………………….
membentuk tubuh. Orang Tua/Wali Murid Wali Kelas,
8. Sepatu harus warna hitam, kecuali untuk jam olahraga
9. Khusus Laki-laki :
a) Baju dimasukkan dalam celana
b) Panjang celana sesuai dengan ketentuan yaitu sampai menutupi mata kaki
c) Celana dan lengan baju tidak digulung NIP.
d) Celana tidak dijahit cutbrai/begi/pensil.
Khusus Perempuan : Kepala Sekolah
a) Baju dimasukkan ke dalam rok
b) Panjang rok sesuai ketentuan yaitu sampai pada mata kaki
c) Bagi yang berjilbab, warna jilbab disesuaikan dengan ketentuan
d) Lengan baju tidak digulung NIP
Keterangan
e) Bentuk rok sesuai ketentuan Jumlah Skor Pelanggaran Kategori
4 0 – 70 Baik
71 – 90 Cukup
 91 - 100 Kurang 71 – 90 Cukup
91 – 100 Kurang
21BUDI PEKERTI
LAPORAN PENILAIN
10. Pakaian Olahraga 20
Nama : ................................. Kelas : ............................. Untuk pelajaran Olahraga siswa wajib memakai pakaian olahraga yang telah ditetapkan
sekolah. Pada saat berolahraga tidak dibenarkan menggunakan seragam sekolah selain
No. Induk : ................................. Tahun pelajaran : .............................
baju olahraga. Celana olahraga tidak boleh di kecilkan, hingga menyerupai celana pensil.
Semester : ................................. 11. Pakaian Praktek
Untuk pelajaran produktif siswa wajib memakai pakaian praktek yang telah ditetapkan
Jumlah Skor Poin
No Aspek perilaku/ Sikap Kategori sekolah. Pada saat praktek tidak dibenarkan menggunakan seragam sekolah selain baju
Pelanggaran Penghargaan
praktek. Celana praktek tidak boleh di kecilkan, hingga menyerupai celana pensil.
1 Kelakuan C. HAK DAN KEWAJIBAN SISWA
2 Kerajinan 1) Siswa wajib mengikuti kegiatan intrakurikuler dan ekstrakurikuler wajib, yaitu Pramuka.
3 Kerapian 2) Siswa berhak memilih 1 (satu) atau lebih kegiatan ekstrakurikuler pilihan.
3) Siswa berhak mengikuti kegiatan lain yang diadakan oleh sekolah, sepanjang memenuhi
persyaratan kegiatan tersebut
Rengel,................................
4) Siswa wajib menjaga dan melaksanakan 5 K (Kebersihan, Ketertiban dan Keindahan,
Orang Tua/Wali Murid Wali Kelas,
Keamanan dan Kekeluargaan)
5) Siswa wajib mengikuti upacara bendera atau kegiatan lain yang ditentukan oleh sekolah
6) Menjaga nama baik sekolah
7) Siswa wajib bersikap hormat dan santun kepada kepala sekolah, guru dan pegawai
sekolah
NIP.
8) Siswa bersikap saling menghargai sesama siswa
Semester : .....................
9) Siswa wajib membayar uang sekolah sesuai ketentuan komite sekolah kecuali bagi yang
Jumlah Skor Poin
No Aspek perilaku/ Sikap Kategori memperoleh beasiswa, keringanan atau pembebasan.
Pelanggaran Penghargaan
10) Siswa yang menggunakan kendaraan wajib :
1 Kelakuan
a. Menggunakan helm
2 Kerajinan
b. Menggunakan sepeda motor sesuai standart (spion, knalpot dan ban)
3 Kerapian c. Menempatkan kendaraannya di tempat yang telah ditentukan dan dikunci.
Rengel,…………………….
D. LARANGAN SISWA
Orang Tua/Wali Murid Wali Kelas,
1) Siswa dilarang meninggalkan sekolah sebelum jam pelajaran selesai
2) Siswa dilarang Keluar halaman sekolah tanpa ijin sebelum pelajaran usai
3) Siswa dilarang Mengecat rambut
NIP. 4) Siswa dilarang Bersolek berlebihan dan memakai perhiasan berlebihan
Kepala Sekolah 5) Siswa dilarang Mengganggu kelancaran KBM maupun kegiatan sekolah lainnya
6) Siswa dilarang Membawa senjata tajam / senjata api dan benda lain yang tidak ada
hubungannya dengan pelajaran di lingkungan sekolah yang dapat mengganggu diri
Drs.MOH. MUJIB B, M.Pd.I sendiri dan orang lain
Pembina TK. 1 7) Siswa dilarang Membawa rokok, minum-minuman keras maupun obat-obatan terlarang
NIP.19630210 199501 1 001 disekolah dan di luar sekolah
Keterangan 8) Siswa dilarang Melakukan sesuatu yang dapat merusak nama baik sekolah
9) Siswa putra dilarang berdandan yang tidak pantas
Jumlah Skor Pelanggaran Kategori
10) Siswa dilarang mengendarai sepeda motor di halaman sekolah
0 – 70 Baik
 11) Siswa dilarang menerima tamu yang tidak berkepentingan di sekolah tanpa ijin
piket/petugas.
12) Siswa dilarang menggunakan alat komunikasi (telepon seluler) selama proses 6
pembelajaran
E. SANKSI 5
TABEL CATATAN SISWA
1) Siswa yang melanggar tata tertib akan mendapat sanksi sesuai dengan ketentuan
Kelas : ……………………… Semester : ………………….. Tapel : ………………………
sekolah
2) Betuk sanksi meliputi peringatan lisan, peringatan tertulis, skorsing, dan
Jenis Tanda Tangan
dikembalikan ke orang tua. Hari Jenis
No Penghargaan Skor Siswa Guru/Staf Wali
F. LAIN-LAIN Tanggal pelanggaran
Kelas
Siswa membuat surat pernyataan yang diketahui oleh orang tua dianggap mengetahui dan
memahami tata tertib sekolah

TABEL CATATAN SISWA

Kelas : ……………………… Semester : ………………….. Tapel : ………………………

Jenis Skor
Hari Jenis
No Penghargaan Siswa Siswa Wali
Tanggal pelanggaran
Kelas
 19
TABEL CATATAN SISWA JANJI
18 SISWA
Kelas : ……………………… Semester : ………………….. Tapel : ………………………

Jenis Tanda Tangan Kami Siswa- siswi SMK Negeri Rengel, Berjanji :
Hari Jenis
No Penghargaan Skor Siswa Guru/Staf Wali
Tanggal pelanggaran
Kelas 1. Beriman dan bertaqwa terhadap Tuhan YME, Abdi
terhadap tanah air dan bangsa, setia kepada Pancasila
dan Undang-undang Dasar 1945.

2. Adab terhadap orang tua, hormat terhadap guru, serta

menjunjung tinggi derajat dan martabat sekolah.

3. Belajar dengan sungguh-sungguh sebagai bekal masa

depan.

4. Berdedikasi tinggi dan berprestasi dalam rangka mengisi

kemerdekaan.
TABEL CATATAN SISWA
Kelas : ……………………… Semester : ………………….. Tapel : ………………………
5. Menjadi warga yang baik serta jujurdan menjadi pemuda
Hari Jenis
Jenis Tanda Tangan Indonesia yang bertanggung jawab.
No penghargaan Skor Siswa Guru/ Wali
Tanggal pelanggaran
Staf Kelas

Nama Siswa

.............................
 17
7
SURAT PERNYATAAN SISWA 8
TABEL CATATAN SISWA
Kelas : ……………………… Semester : ………………….. Tapel : ………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :
Jenis Skor
Hari Jenis
No Penghargaan Siswa Guru/Staf Wali
Nama : ................................................................... Tanggal pelanggaran
Kelas

No. Induk : ...................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Menyatakan bahwa selama menjadi murid SMK Negeri Rengel.Saya

sanggup mentaati semua tata tertib sekolah yang telah di tetapkan
oleh sekolah dan apabila sewaktu waktu melakukan pelanggaran,
saya sanggup menerima sanksi–sanksi dari sekolah dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenar – benarnya

tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga. TABEL CATATAN SISWA
Kelas : ……………………… Semester : ………………….. Tapel : ………………………

Jenis Skor
Mengetahui, Hari Jenis
No Penghargaan Siswa Guru/Staf Wali
Tanggal pelanggaran
Kelas
Orang Tua / Wali murid Yang membuat

...................................... .......................
 Hari Jenis Jenis
No Skor
Tanggal pelanggaran Penghargaan

TABEL CATATAN SISWA

Kelas : ……………………… Semester : ………………….. Tapel : ……………………… PROSEDUR PENANGANAN
16 PELANGGARAN SISWA
Jenis Skor Kepala sekolah,
Hari Jenis
No Penghargaan Siswa Guru/Staf Wali Wakasek, guru atau Mengetahui siswa yang
Tanggal pelanggaran
Kelas staf SMK Negeri melakukan pelanggaran di SMK
Rengel Negeri Rengel

Bagi siswa yang melakukan

Memiliki tanggung
pelanggaran, akan melalui proses
jawab untuk
Sesuai dengan ketentuan SMK
memberikan
Negeri Rengel
peringatan dan skor
terhadap siswa
tersebut.

TABEL CATATAN SISWA

Kelas : ……………………… Semester : ………………….. Tapel : ………………………
Guru Pembimbing (BK) dan wali
kelas melakukan evaluasi dan
Jenis Skor tindak lanjut terhadap
Hari Jenis
No Penghargaan Siswa Guru/Staf Wali permasalahan siswa
Tanggal pelanggaran
Kelas

Setiap akhir semester hasil

penilaian budi
Pekerti di laporkan pada orang
tua/wali murid bersamaan dengan
penerimaan raport
akademis
 10
ARSIP

TABEL CATATAN SISWA

PEDOMAN PENILAIAN
9 NON AKADEMIS Kelas : ……………………… Semester : ………………….. Tapel : ………………………
SMK NEGERI RENGEL
1.SIKAP PERILAKU
NO BENTUK PELANGGARAN BOBOT KET Jenis Skor
Hari Jenis
1 Hamil / menghamili / berzina 100 No Penghargaan Siswa Guru/Staf Wali
2 Berbuat asusila (pelecehan seksual) 100
Tanggal pelanggaran
Kelas
Berurusan dengan yang berwajib karena kejahatan (mencuri, merampok,
3 100
mengedarkan narkoba dan miras, penipuan dll)
4 Menikah selama menjadi peserta didik 100
5 Mencemarkan nama baik sekolah melalui media social 100
6 Membawa, minum dan mengedarkan miras 100
7 Dengan sengaja mengubah,merusak,memalsukan rapor/ dokumen lain 80
8 Terlibat tawuran antar sekolah 80
9 Penganiayaan 80
10 Mengintimidasi guru, karyawan dan kepala sekolah 80
11 membuka situs pornografi diinternet sekolah 80
12 Membawa senjata tajam / senjata api di lingkungan sekolah 70
13 Memalsukan tandatangan guru, orang tua, dan kepala sekolah 60
Membawa, membaca/melihat, dan atau mengedarkan video porno, VCD porno,
14 60
buku porno
Membawa dan merokok di lingkungan sekolah dan atau selama menggunakan
15 60
atribut sekolah
16 Berkelahi dilingkungan sekolah 50
17 Berperilaku jorok 50
18 Mengintimidasi sesama teman 50
19
Bertindak tidak sopan terhadap kepala sekolah, guru dan karyawan serta sesama
50 TABEL CATATAN SISWA
teman
Kelas : ……………………… Semester : ………………….. Tapel : ………………………
20 Membawa dan mengoperasikan HP tanpa ijin dari guru 50
21 Merusak barang orang lain di lingkungan sekolah 40
22 Melakukan pemalakan di sekolah 30 Jenis Skor
Hari Jenis
23 Berjudi di dalam atau luar sekolah 30 No Penghargaan Siswa Guru/Staf Wali
24 Penyalahgunaan media sosial 30 Tanggal pelanggaran
Kelas
25 Berbohong/membuat pernyataan palsu 25
26 Merusak sarana/prasarana sekolah 25
27 Melakukan penghinaan sesama teman 25
28 merubah set up computer sekolah 20
29 Melindungi teman berbuat salah 20
30 Mencoret dinding, meja, kursi, pagar dan lain-lain 20
31 Merobos/melompat pagar atau jendela 20
32 Keluar sekolah tanpa ijin sebelum pelajaran usai 20
33 Berpacaran di lingkungan sekolah 20
34 Mengganggu kelancaran KBM 15
35 Berkendara bermotor tidak sesuai dengan aturan 10
36 Tidak membawa buku surat ijin keluar untuk keperluan diluar sekolah 5
37 Parkir kendaraan di luar area sekolah 5
38 Buang sampah sembarangan 2
39 Berada di tempat parkir selama jam pelajaran 2
 15 14
TABEL CATATAN SISWA
2.KERAJINAN
Kelas : ……………………… Semester : ………………….. Tapel : ……………………… No BENTUK PELANGGARAN BOBOT KET
1 Datang terlambat mengikuti kegiatan KBM tanpa alasan yang dapat
Jenis Skor dipertanggung jawabkan
Hari Jenis a. Kurang dari 15 menit 2
No Penghargaan Siswa Guru/Staf Wali
Tanggal pelanggaran b. Lebih dari 15 menit 3
Kelas
2 Tidak masuk sekolah tanpa keterangan 5
3 Tidak mengikuti pelajaran tanpa izin 2
4 Tidak mengikuti peringatan hari-hari besar nasional 2
5 Tiodak mengikuti upacara hari senin dan hari basar nasional 2
6 Tidak mengikiti kegiatan ekskul wajib tanpa keterangan yang dapat 5
dipertanggung jawabkan
7 Tidak mengerjakan PR/ tugas atau tidak membawa peralatan sekolah 1
8 Tidak membawa buku sesuai jadwal 1
9 Makan dan minum di jam pelajaran 1
3. ASPEK KERAPIAN
NO BENTUK PELANGGARAN BOBOT KET
1 Bertato 100
2 Memakai giwang/anting bagi siswa putra 100
3 Bertindik bagi siswa putra 100
4 Mengecat rambut 25
5 Bersolek berlebihan dan memakai perhiasan berlebihan 20
6 Pakaian transparan bagi siswa putri 5
7 Baju tidak rapi 3
TABEL CATATAN SISWA
8 Tidak memakai seragam sesuai dengan ketentuan tanpa alas an yang 2
Kelas : ……………………… Semester : ………………….. Tapel : ……………………… dapat dipertanggug jawabkan
9 tidak memakai sepatu hitam 2
Jenis Skor 10 Siswa putra tidak boleh berambut panjang 2
Hari Jenis
No Penghargaan Siswa Guru/Staf Wali 11 Berambut panjang terurai bagi siswa putri 2
Tanggal pelanggaran
Kelas 12 Dilarang pinjam meminjam paralatan sekolah,pakeian olah raga 1
13 Tidak memakai ikat pinggang 1
14 Seragam/atribut tidak lengkap 1

4. BENTUK SANKSI PELANGGARAN

BENTUK
NO BOBOT KETERANGAN
PELANGGARAN
1 Pelanggaran ringan 1-40 Peringatan lisan atau dicatat dalam buku
pelanggaran, undangan orang tua dan membuat
surat pernyataan yang ditanda tangani orang tua,
BK, dan atau wali kelas
2 Pelanggaran sedang 41-75 Home visit, surat pernyataan kedua yang di tanda
tangani orang tua, BK, wali kelas dan kepala sekolah
 3 Pelanggaran berat 76-99 Home visit kedua, surat pernyataan ketiga yang di
tanda tangani orang tua, BK, wali kelas dan kepala
sekolah
4 Skor 100 Dikembalikan pada orang tua

11
5.KRITERIA PENILAIAN NON AKADEMIK
BOBOT/SKOR NILAI
0-70 Baik
71-90 Cukup TABEL CATATAN SISWA
91-100 Kurang Kelas : ……………………… Semester : ………………….. Tapel : ………………………

6. PENGHARGAAN Jenis Skor

Hari Jenis
No Penghargaan Siswa Guru/Staf Wali
NO BENTUK KRITERIA POIN Tanggal pelanggaran
Kelas
PENGHARGAAN
1 BERPRESTASI Membawa nama baik sekolah dengan
AKADEMIK DAN NON mengikuti kejuaraan, kompetisi dan
AKADEMIK pergelaran
a. Tingkat Nasional 40
b. Tingkat Provinsi 35
c. Tingkat Kabupaten/Kota 30
d. Tingkat Kecamatan 20
e. Mengikuti lomba sebagai peserta 15
f. Ketua OSIS 10
g. Pengurus OSIS 8
h. Ketua Ekstrakurikuler 8
i. Pengurus ekstrakurikuler 5

2 TIDAK BERPRESTASI a. Tidak pernah alfa 10

AKADEMIK DAN NON b. Tidak pernah terlambat selama satu 5
AKADEMIK bulan berturut-turut
c. Mampu menunjukkan catatan/tugas 10
pelajaran lengkap dalam waktu yang TABEL CATATAN SISWA
telah ditentukan Kelas : ……………………… Semester : ………………….. Tapel : ………………………

Hari Jenis Tanda Tangan

Catatan : No Skor
Tanggal pelanggaran Siswa Guru/Staf Wali Kelas
1. Penghargaan diberikan kepada peserta didik dengan poin maksimal 25
2. Poin penghargaan tidak dapat digunakan untuk menghapus skor
pelanggaran
 12
TABEL CATATAN SISWA
13
Kelas : ……………………… Semester : ………………….. Tapel : ………………………

Jenis Skor
Hari Jenis
No Penghargaan Siswa Guru/Staf Wali
Tanggal pelanggaran
Kelas

TABEL CATATAN SISWA

Kelas : ……………………… Semester : ………………….. Tapel : ………………………

Jenis Skor
Hari Jenis
No Penghargaan Siswa Guru/Staf Wali
Tanggal pelanggaran
Kelas