| | NoRM 22 | ASSESMEN AWAL MEDIS. PASIEN RAWAT INAP Nama | ‘Tanggal lahir | Je aan Ruang Rawat : | Tanggal Asesmen: 9 - 08- wo Pakul: |. ANAMNESIS (4 (AUTO / ALLOY Pasien sendiri/ orang, Jain, hubungan. os wdde Gadevtee Am Hu menunn Chelan of idle red alee 4 weggy 2. KELUHAN UTAMA _ ; ; 1 Tak Sadlertean dis Efe trenuman Sebelumnyo 0 Kedate prow melean + Legge 3, RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (termasuk keluhan data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya) Reguicesi vo DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT Alergi Obat, eae waeees) fy Reaksi ‘Alergi makanan, sebutkan yet Alergi lainnya, sebutkan yore Reaksi Reaksi Gelang tanda alergi dipasang (warna merah) [) Tidak Ada Allergi (Fidak diketahui Diberitahukan ke dokter/ farmasi (apoteker)/ dietisien (coret salah satu) |5, RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA. on dirawat:27~ Ya , ka Ya kapan?4/2.‘°"9. dan dimana... 208.8. diagnosis Tidak) le Implant yang terpasang, sebutkan... Obat yang dibawa dari rumah (Obat resep, obat bebas, herbal, tom, kontrasepsi dan lainnya: 1 2. 3.6. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA(Penyakit keturunan, penyakit menular dan penyaki kejiwaan) RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN DAN KEBIASAAN Status mental Status Sosial : a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga (Baik b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi: Nama. 209% ¢. Pekerjaan Pasien: ........ Status Perkawinan : broale Hubungan “Kawin 0 Belum Kawin Jaminan Kesehatan Status Psikologis : /Tenang 7Cemas (1 Takut {i Marah (7 Sedih © Kecenderungan bunuh diri + (Sadar dan orientasi bak Ada masalah perilaku, sebutkan...... tidak baik Telepon:..2823,. S07 BI 8. PEMERIKSAAN FISIK UMUM - Kesadaran 2 ARE... = Tekanan Darah: &/é mmHg = Nadi /menit - Suhu BL oc - Pernapasan (9... kali per menit - Keadaan Umum - Keadaan gizi ~ Tinggi badan - Berat badan Baik/sedang/kurang/burak Baik/sedang/burak cm tho Kg 3s9, ASESMEN NYERI PENAPISAN / SKRINING NYERI: BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA? CO Tidak ada nyeri 1 Nyerikronis [2 Nyeri akut Skala nyeri: .. Lokasi: Pada Karakteristik ©... 5 .- Durasi 9.464, Frekuensi :...... .beeheng--. Nyeri hilang, bila Minum obat ( Mendengar musik Istirahat © Berubah posisi / tidur CO Lain lain, sebutkan: f Diberitahukan ke dokter @ Ya, pukul...14.°5... (Tidak 10, RISIKO JATUH ss Ci Tidak @Ya_Bila ya, Risiko jatuh: Rendah/ Sedang/Tinggi > Jika risiko jatuh sedang atau tinggi dipasang gelang risiko jatuh waa kuning (2’¥a CO) Tidak Diberitahukan ke dokter Z Ya, pukul. 42k D Tidak 11. ASESMEN FUNGSIONAL Aktivitas dan Mobilisasi: (lampirkan formulir pengkajian status fungsional Barthel Index) O Mandiri 2 Perlu bantuan, sebutkan .... P25... CO Ketergantungan Total (Bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke Rehabilitasi Medik) Diberitahukan ke dokter 2 Ya, pukul....[£2... Tidak 12. RISIKO NUTRISIONAL SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool! MST): Parameter Skor 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? a. Tidak ada penurunan berat badan 0 4 Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2) ¢. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1 1-5 6-10 kg 11 1Skg 4, > 15 kg 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? a Tidak 0 bea i 2 3 Total skor: 23. Pasien dengan diagnosis khusus [1 Ya Di Tidak (DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/ | Immunitas/ lain-lain sebutkan...... 29... Qngaman =o) (Bila skor > 2 dan atau pasien eae diagnosis’ kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien) Diberitahukan ke dokter/ dietisien 2 Ya, pukul ....044%... 0 Tidak 13. KEBUTUHAN EDUKASI a. Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia) CO Diagnosa & Manajemen [ Obat-obatan 0 Perawatan Luka ORehabilitasi 1D Manajemen nyeri 0 Diet dan nutrisi O Lain-lainnya: b. Bahasa [indonesia O pews 1D Daerah: O Lain tain: Fee tee ¢. Kebutuhan penerjemah [1 Ya Tidak d. Baca dan tulis Baik CO Kurang e. Pilihan tipe pembelajaran ZWerbal 0 Tulisan £ Hambatan edukasi Tidak ada Ci Penglihatan terganggu Ci Bahasa ©. Kognitifterbatas 0) Motivasi Kurang O Budaya/ agama/ spiritual 2 mosional i Pendengaran Terganggu i Gangguan bicara 7 Fisik Lemah CO Lain-lain. 14, PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING : (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat) a. Pasien tinggal dengan siapa? O Sendiri ‘Anak’ Lain-lain sebutkan, obras, a pn ee 5 b. Dimana letak kamar pasien dirumah? 1 Lanai dasar Lanta dua/ tig ¢. Bagaimana kondisi rumah pasien? Penerangan lampu cukup terang / kurang CO Kamar tidur jauh/ dekat dengan kamar mandi C). WC Jongkok/ duduk d. Bagaimana perawatan kebutuban dasar pasien? 1 Mandiri (Dibantu sebagian 0 Dibant penuh e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya, sebutkan.......Teegiee 0 Tidak £ Apa diet makanan pasien? C) BebasC] Vegetarian DKhusus, sebutkan. MA. votes eeeeeee 15. DIAGNOSIS AW. “poten16, PENGKAJIAN MASALAK( bila masalah belum jelas buat pengkajian, bila masalah jelas tulis sudah je 6: date Sefartec olin . ku Wenunn Gebel oy Kelole 0. ty 88 fo ty T°? te be. 17. KESIMPULAN UMUM: Oper 18, RENCANA PENATALAKSANAAN (mou Mab 4d | mages RENCANA PENATALAKSANAAN DAN | TARGET TERUKUR A n A oueule de Demelort alos. | Rumah 5 3 é INTRUKSI MEDIS (intruksi Ditulis dengan Rinci dan Jelas red peel 647 deol, aA tls - feo inp] ny New bet ey ThE Pe - Auk bea DOKTER YANG MERAWAT