PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS PERHUBUNGAN
Alamat : Jl. Ir. Soekarno – G. Obos XI ( Lingkar Dalam ) Komp. Perkantoran Pemko Palangka Raya
Telepon/Fax. (0536-3221219) – Email / Surel : dishub@palangkaraya.go.id

SURVEY POTENSI RETRIBUSI PARKIR

BERILAH TANDA SILANG CONTRENG UNTUK JAWABAN YANG SESUAI
Tanggal pengamatan : Jenis :   Parkir Di Tepi Jalan Umum

  Parkir Di Tempat Khusus

Lokasi Pengamatan : ……………………………………………………., Jl. ………………………………………………………

Hari Pengamatan :  Senin   Selasa   Rabu   Kamis

  Jum’at   Sabtu   Minggu

ISILAH KOLOM DIBAWAH INI SESUAI PENGAMATAN DI LAPANGAN

JAM KENDARAAN KENDARAAN

SEPEDA MOTOR
PENGAMATAN RINGAN BERAT

TOTAL

Palangka Raya, ……………………………..

Pengelola / Jukir Surveyur,

( ) ( )