PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK DISTRIBUSI JAKARTA RAYA

UP3 PONDOK KOPI
Jl. Sentra Primer Baru Timur, Jakarta Timur

FORMULIR PEMINJAMAN KENDARAAN DINAS

Nama : ………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………….
Bidang : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No. Telepon : ………………………………………………………………….

Menggunakan kendaraan dinas jenis : ……………………………. No. Polisi : ……………………..

Tujuan : ………………………………………………………..
Tanggal/Jam : ……………………………………………………….
Berangkat : ……………………………………………………….
Kembali : ……………………………………………………….

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Dalam kondisi yang sangat penting (Keluarga sakit/berduka, Pesta Pernikahan, Kebutuhan
Transportasi Keluarga) dapat meminjam kendaraan dinas, diluar ketentuan tersebut
sebaiknya pinjam lewat rental car.
2. Karena kendaraa tebatas, maka akan ditentukan skala prioritasnya.
3. Mobil berangkat dari kantor dalam keadaan baik.
4. Mobil harus kembali ke kantor dalam keadaan baik, bersih dan bensin dalam keadaan
seperti semula.
5. Apabila terjadi kecelakaan/accident pada saat kendaraan dinas di pinjam, maka segala
kerusakan dan kerugian menjadi tanggung jawab peminjam.
6. Kendaraan dinas boleh di pinjam hanya sebatas wilayah JABODETABEK tanpa bantuan
BBM dan driver.

Demikian formulir ini kami isi dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, ………….……………….. 2923

Menyetujui, Peminjam,
ASMAN II KU,

SUJADMIKO (………………………………….)