SURAT PERNYATAAN DAMAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Sebagai Pihak I (Pertama)

Nama : Suparno

No. KTP : 3314112906840002

Tempat, Tgl Lahir : Sragen,29-06-1984

Alamat : Sukorejo RT22,Duyungan.Sidoharjo,Sragen

Sebagai Pihak II (Kedua)

Nama : Made Armaya

No. KTP : 5108012107700001

Tempat, Tgl Lahir : Brombong,21-07-1970

Alamat : Banjar Dinas Brombong,Desa.Celukan Bawang,Kec.Gerogak

Dengan ini, baik Pihak Pertama dan Pihak Kedua membuat pernyataan sebagai berikut:

1. Bahwa Pihak Kedua dengan ini telah mengakui kesalahannya dalam mengemudikan sepeda motor dengan merek honda Scoppy
nomor polisi DK-2101-VG sehingga mengakibatkan kecelakaan dengan kerugian(Luka Bagian mata dan tulang rahang) serta
kerusakan pada motor yamaha mio nomor polisi AD-2367-SN milik Pihak Pertama yang terjadi pada hari, Rabu, 7 Desember 2022
sekira Pukul 09.30 di Jl.Singaraja-Gilimanuk KM.30,300, Bd.Brombong,Ds.Celukanbawang, Kec.Gerogak

2. Bahwa Pihak Pertama dengan ini menyatakan damai Dengan syarat Pihak Kedua wajib

a.Membiayai semua kerusakan pada motor(pihak pertama)hingga kembali Utuh Seperti Sebelum terajadi kecelakaan

b.semua adminstrasi lain-lain pihak kedua yang bertanggung jawab

, dan selanjutnya tidak akan melakukan tuntutan hukum apapun terhadap Pihak Kedua, baik pidana maupun perdata

Demikian surat pernyataan damai ini kami buat dengan sebenarnya, dengan sadar tanpa paksaan dari pihak mana pun

Pihak pertama Saksi Pihak kedua

Suparno Gimin Made Armaya