Formulir Simulasi Audit

NO ELEMEN
1 2
1 Pembangunan dan pemeliharaan komitmen
2 Strategi pendokumentasian
3 Peninjauan ulang desain dan kontrak

4 Pengendalian dokumen
5 Pembelian
6 Keamanan bekerja berdasarkan SMK3
7 Standar pemantauan
8 Pelaporan dan perbaikan

9 Pengelolaan material dan perpindahannya
10 Pengumpulan dan penggunaan jasa
11 Audit SMK3
12 Pengembangan keterampilan dan kemampuan

TINGKAT AWAL TINGKAT TRANSISI
(64 kriteria) (kolom 3 + 4 = 122 kriteria)
3 4
1.1.1, 1.1.3, 1.2.2, 1.2.4, 1.2.5, 1.2.6, 1.3.3, 1.4.1,

1.1.2, 1.2.1, 1.2.3, 1.3.1, 1.4.2
1.4.3, 1.4.4, 1.4.5, 1.4.6, 1.4.7, 1.4.8, 1.4.9
2.1.2, 2.1.3, 2.1.4, 2.2.1, 2.3.1, 2.3.2,

2.1.1, 2.4.1
2.3.4
3.1.1, 3.2.2 3.1.2, 3.1.3, 3.1.4, 3.2.1
4.1.1 4.1.2, 4.2.1
5.1.1, 5.1.2, 5..2.1 5.1.3
6.1.1, 6.1.5, 6.1.6, 6.1.7, 6.2.1, 6.3.1, 6.3.2, 6.4.1, 6.1.2, 6.1.3, 6.1.4, 6.2.2, 6.2.3, 6.2.4,
6.4.2, 6.4.3, 6.4.4, 6.5.2, 6.5.3, 6.5.4, 6.5.7, 6.5.8, 6.2.5, 6.5.1, 6.5.5, 6.5.6, 6.5.10, 6.7.1,
6.5.9, 6.7.4, 6.7.6, 6.8.1, 6.8.2 6.7.2, 6.7.3, 6.7.5, 6.7.7
7.1.2, 7.1.3, 7.1.4, 7.1.5, 7.1.6, 7.1.7,

7.1.1, 7.2.1, 7.2.2, 7.2.3, 7.4.1, 7.4.3, 7.4.4, 7.4.5
7.4.2
8.3.1 8.1.1, 8.2.1, 8.3.2
9.1.1, 9.1.2, 9.2.1, 9.2.3, 9.3.1, 9.3.3, 9.3.4 9.1.3, 9.1.4, 9.3.5
10.1.1, 10.1.2, 10.2.1, 10.2.2
12.1.2, 12.1.4, 12.1.5, 12.1.6, 12.3.2,

12.2.1, 12.2.2, 12.3.1, 12.5.1
12.4.1
TINGKAT LANJUTAN
(Kolom 3+4+5 = 166)
5
1.1.4, 1.1.5, 1.2.7, 1.3.2, 1.4.10, 1.4.11
2.1.5, 2.1.6, 2.2.2, 2.2.3, 2.3.3
3.2.3, 3.2.4
4.1.3, 4.1.4, 4.2.2, 4.2.3
5.1.4, 5.1.5, 5.3.1, 5.4.1, 5.4.2
6.1.8, 6.6.1, 6.6.2, 6.9.1
7.3.1, 7.3.2
8.3.3, 8.3.4, 8.3.5, 8.3.6, 8.4.1

9.2.2, 9.3.2
10.1.3, 10.1.4
11.1.1, 11.1.2, 11.1.3
12.1.1, 12.1.3, 12.1.7, 12.3.3

c. Program Pelatihan penggunaan APAR
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
A = Awal (64 kriteria) INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST
T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) 1 = Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 0 = Tidak Sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-
PEMENUHAN
No. No. KRITERIA INTERPRETASI BUKTI IMPLEMENTASI SESUAI /
Kriteria BERUPA DOKUMEN TIDAK SESUAI
1 PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN
KOMITMEN
1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Terdapat Kebijakan K3 yang tertulis,
bertanggal, ditanda tangani oleh
pengusaha atau pengurus, secara jelas Perusahaan membuat kebijakan K3 secara tertulis,
menyatakan tujuan dan sasaran K3 bertanggal, isinya mencakup tujuan dan sasaran K3
serta komitmen perusahaan terhadap serta pernyataan tertulis komitmen perusahaan
peningkatan K3 mengenai pelaksanaan K3 di tempat kerjanya
2 1.1.2 Kebijakan disusun oleh pengusaha Proses konsultasi bisa dalam bentuk rapat yang
dan/atau pengurus setelah melalui membahas perumusan isi kebijakan dimana peserta
proses konsultasi dengan wakil tenaga rapat dapat berasal dari anggota P2K3 (wakil tenaga
kerja kerja)/wakil departemen dan atau serikat pekerja.
Proses konsutasi komunikasi dapat dilihat pada
notulensi rapat pembahasan kebijakan ini.
i 1.1.3 Perusahaan mengkomunikasikan Bentuk komunikasi kebijakan ini dapat melalui:

kebijakan K3 kepada seluruh tenaga penempelan poster, pembacaan saat briefing pagi,
kerja, tamu, dan kontraktor dengan kartu pengenal visitor, lampiran dalam kontrak, materi
tata cara yang tepat briefing bagi tamu, papan pengumuman di pintu
masuk, pelatihan pengenalan (induction training) dll.
4 1.1.4 Kebijakan khusus dibuat untuk masalah Kebijakan K3 khusus dibuat sesuai kondisi tingkat resiko
K3 yang bersifat khusus perusahaan atau terkait dengan lintas departemen
(tidak wajib harus ada), contoh kebijakan mengenai
penggunaan bahan peledak, radiasi, alcohol & drug, dll.
5 1.1.5 Kebijakan K3 dan kebijakan khusus Ada mekanisme untuk meninjau ulang isi kebijakan
lainnya ditinjau ulang secara berkala secara berkala misal melalui rapat management review
untuk menjamin bahwa kebijakan meeting tahunan, rapat P2K3 atau rapat lainnya. Bila
tersebut sesuai dengan perubahan ada perubahan nama perusahaan, manajemen, visi, dll.
yang terjadi dalam perusahaan dan maka kebijakan juga harus direvisi. Jadwal waktu
dalam peraturan perundang-undangan. tinjauan ulang sebaiknya dicantumkan dalam dokumen
mencerminkan perubahan yang terjadi kebijakan.
dalam perusahaan dan dalam
peraturan perundang-undangan
1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang Untuk

Bertindak
6 1.2.1 Tanggung jawab dan wewenang untuk Ada dokumen yang menjelaskan tanggung jawab dan
mengambil tindakan dan melaporkan wewenang seseorang yang disahkan oleh pengurus
kepada semua pihak yang terkait dalam perusahaan, seperti dalam hal ini penunjukan ahli K3
perusahaan dibidang K3 telah untuk mengambil tindakan dan melapor mengenai K3,
ditetapkan, diinformasikan dan salah satu bentuk dokumen yaitu Job
didokumentasikan personil yang terkait description/tanggung jawab K3 yang tertuang dalam
dengan perusahaan yang telah manual K3, dll.
ditetapkan telah disebar luaskan dan
didokumentasikan
Harus dipastikan personil yang terkait mengetahui hal
ini.
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
7 1.2.2 Penunjukan penanggungjawab K3 Ada beberapa penanggung jawab K3 yang sesuai
harus sesuai peraturan perundang- dengan peraturan perundangan yaitu:
undangan dengan peraturan
1. Sekretaris P2K3/Ahli K3–Permenaker
No.Per.04/MEN/1987
2. Dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja-
Permenaker - No.Per.01/MEN/ 1976
3. Paramedis-Permenaker No.Per.01/ MEN/1979
4. Auditor Internal SMK3 - Permenaker No.
Per.18/MEN/XI/2008
5. Operator Ketel Uap – Permenaker No.
Per.01/MEN/1988
6. Operator Pesawat Angkat Angkut -Permenaker
No.Per.08 tahun 2020
7. Petugas P3K- Permenakertrans
No.Per.15/MEN/VII/2008
8. Petugas kebakaran-Permenaker
No.Per.186/MEN/1999
9. Ahli K3 Kimia & Petugas K3 Kimia-Permenaker
No.Per.187/MEN/1999
10. Kualifikasi Juru Las-Permenaker
No.Per.02/MEN/1982
8 1.2.3 Pimpinan unit kerja dalam suatu Dapat dilihat dalam job description nya, bukti
perusahaan bertanggung jawab atas keterlibatan misalnya dalam penilaian kinerja K3 unit,
kinerja K3 pada unit kerjanya keterlibatan dalam inspeksi K3, keterlibatan dalam
rapat K3 dan memantau pencapaian kinerja unit
dibidang K3
9 1.2.4 Pengusaha atau pengurus bertanggung Dapat dilihat dalam Visi, Misi dan Program K3 yang
jawab secara penuh untuk menjamin ditetapkan oleh pengusaha atau pengurus perusahaan
pelaksanaan SMK3 serta dukungan SDM dan anggaran
10 1.2.5 Petugas yang bertanggung jawab untuk Dapat dilihat dari sertifikat pelatihan, dokumentasi
penanganan keadaan menangani latihan darurat, absensi latihan. Penetapan petugas
keadaan darurat telah ditetapkan dan dapat diketahui dari tanda pengenal misalnya
mendapatkan pelatihan topi/helm khusus, bage, warna baju, dll.
11 1.2.6 Perusahaan mendapatkan saran-saran Dari dalam dapat berupa: laporan auditor internal K3,
dari para ahli di bidang K3 yang berasal laporan inspeksi ahli K3, laporan studi banding/bench
dari dalam dan/atau luar perusahaan marking, dll. Dari luar dapat berupa: laporan kinerja K3
dari konsultan indeenden, nota pemeriksaan dari
pegawai pengawas Disnaker setempat.
12 1.2.7 Kinerja K3 termuat dalam laporan Kinerja K3 misalnya: angka kecelakaan (FR/SR), jumlah
tahunan perusahaan atau laporan lain klaim kecelakaan, prestasi/penghargaan K3, %
yang setingkat pencapaian target, lost time injury (LTI), dll.
1.3 Tinjauan dan Evaluasi
13 1.3.1 Tinjauan terhadap penerapan SMK3 Kegiatan tinjauan ulang ini dalam bentuk rapat tinjauan
meliputi kebijakan, perencanaan, ulang manajemen yang agendanya sesuai dengan
pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi lampiran 1 PP No.50 Tahun 2012. Rapat tinjauan
telah dilakukan, dicatat dan manajemen ini dihadiri oleh pimpinan perusahaan dan
didokumentasikan top manajemen. Rapat tinjauan ulang kebijakan SMK3
tidak dapat disamakan dengan rapat bulanan P2K3.
14 1.3.2 Hasil tinjauan dimasukkan dalam Lihat pada notulensi rapat tinjauan manajemen bentuk
perencanaan tindakan manajemen tindakan perbaikan atau corrective action yang akan
dilakukan apakah masuk didalam program kerja tahun
berikutnya.
15 1.3.3 Pengurus harus meninjau ulang Peninjauan ulang pelaksanaan SMK3 secara berkala
pelaksanaan SMK3 secara berkala dilakukan setelah audit internal dan dilaporkan adanya
untuk menilai kesesuaian dan temuan ketidak sesuaian terhadap kriteria audit
efektivitas SMK3
1.4 Keterlibatan dan Konsultasi Dengan

Tenaga Kerja Karyawan
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
16 1.4.1 Keterlibatan dan penjadwalan Ada dokumentasi tentang kegiatan konsultasi antara
konsultasi tenaga kerja dengan wakil tenaga kerja (bukan wakil tenaga kerja) dan wakil
perusahaan didokumentasikan dan perusahaan, contohnya bisa dalam forum serikat
disebarluaskan keseluruh tenaga kerja pekerja yang salah satu agendanya mengenai K3 atau
forum P2K3 antara tenaga kerja dengan wakil pengurus
perusahaan/manajemen yang duduk dalam
kepengurusan P2K3. Dokumentasi dapat dalam bentuk
notulensi kegiatan, jadwal atau time table kegiatan.
Wakil perusahaan adalah personil yang ditunjuk oleh
manajemen perusahaan (MR).
17 1.4.2 Terdapat prosedur yang memudahkan Prosedur tersebut dapat berupa pedoman atau tata
konsultasi mengenai perubahan- cara atau tahapan penyampaian masalah/ issue K3
perubahan yang mempunyai implikasi dapat berupa formulir isian yang mudah dan sederhana
terhadap K3 (simple) untuk melaporkan akibat perubahan di tempat
kerja perusahaan seperti cara kerja, alat dan bahan
yang dirasa pekerja membahayakan dirinya.
18 1.4.3 Perusahaan telah membentuk P2K3 Buktinya dapat berupa dokumen surat
sesuai dengan peraturan perundang- penunjukan/pengesahan P2K3 dari Disnaker setempat.
undangan
19 1.4.4 Ketua P2K3 adalah pimpinan puncak Lihat pada dokumen 1.4.3 siapa yang menjabat sebagai
atau pengurus ketua P2K3. Seharusnya pengurus atau pimpinan
puncak perusahaan, yang dimaksud pengurus disini
sesuai dengan Pemenaker No.Per.04/ MEN/1987 pasal
3 ayat (1)
20 1.4.5 Sekretaris P2K3 adalah ahli K3 sesuai Sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 sesuai dengan
dengan peraturan perundang- Permanaker No.Per.04/MEN/1987 pasal 3 ayat (2) dan
undangan lihat pada surat penunjukan ahli K3 dan sertifikat
pelatihan (ahli K3 umum).
21 1.4.6 P2K3 menitikberatkan kegiatan pada Lihat pada program-program K3 yang direncanakan
pengembangan kebijakan dan prosedur atau sedang dilaksanakan oleh P2K3 selama ini, apakah
untuk mengendalikan risiko ada program mengenai pengembangan atau
peninjauan kebijakan dan perbaikan/pengembangan
prosedur terkait dengan pengendalian risiko terkait
temuan dari hasil penilaian risiko (notulen rapat) sesuai
dengan tugas dan fungsi P2K3 yang tecantum dalam
Permenaker No.Per.04/MEN/1987
22 1.4.7 Susunan pengurus P2K3 Dapat dilihat dari mekanisme pemberitahuan/

didokumentasikan dan diinformasikan pengumuman berkaitan dengan informasi K3 dan
kepada tenaga kerja jumlah tenaga kerja yang mengetahui kepengurusan
P2K3
23 1.4.8 P2K3 mengadakan pertemuan secara Pertemuan P2K3 minimal dilakukan 1 kali dalam
teratur dan hasilnya disebarluaskan di sebulan atau sesuai ketentuan dalam prosedur
tempat kerja mengenai P2K3. Perhatikan notulen rapat P2K3 yang
selama ini sudah berjalan
24 1.4.9 P2K3 melaporkan kegiatannya secara Sesuai Permanaker No.: Per. 04/MEN/1987 tiap 3 bulan
teratur sesuai dengan peraturan sekali kegiatan P2K3 harus dilaporkan ke Disnaker
perundang-undangan setempat minimal menggunakan format pelaporan
yang disediakan sesuai dengan peraturan (distribusi
pelaporan & rekaman hasil action plan)
25 1.4.10 Dibentuk kelompok-kelompok kerja Pembentukan kelompok kerja K3 disesuaikan dengan

dan dipilih wakil-wakil tenaga kerja kondisi di dalam perusahaan terkait dengan efektifitas
yang ditunjuk sebagai penanggung penerapan SMK3 itu sendiri, khususnya dalam hal
jawab atas K3 di tempat kerjanya dan pembentukan tim tanggap darurat di setiap
kepadanya diberikan pelatihan yang unitkerja/departemen dan bila penerapan SMK3 di
sesuai dengan peraturan perundang- lokasi terpisah misalnya kegiatan konstruksi.
undangan
Pelatihan yang diberikan kepada anggota kelompok
kerja K3 terkait dengan kegiatan kelompok masing-
masing, misalnya regu kebakaran, resque, P3K, cofined
space/gas free sertificate, safety patrole, dll.
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
26 1.4.11 Susunan kelompok-kelompok kerja Pembentukan tersebut harus diikuti dengan
yang telah terbentuk pengecekan kepada pekerja dengan wawancara apakah
didokumentasikan dan diinformasikan mereka mengetahui mengenai struktur kelompok kerja
kepada tenaga kerja tsb.
2 PEMBUATAN DAN
PEMDOKUMENTASIAN RENCANA K3
2.1 Rencana Strategi K3
27 2.1.1 Terdapat prosedur terdokumentasi Terdapat rencana atau program kegiatan untuk
untuk identifikasi potensi bahaya, mengendalikan risiko yang diidentifikasi. Bentuk
penilaian, dan pengedalian risiko K3 dokumen dapat berupa program/rencana K3 atau
manajemen program. Untuk penerapannya dapat
dilihat dari pemantauan/monitoring program kerja yang
berkaitan dengan pengendalian risiko tsb.
28 2.1.2 Identifikasi potensi bahaya, penilaian, Ada petugas/personil/tim yang melakukan manajemen
dan pengendalian risiko K3 sebagai risiko di tempat kerja. Kompetensi dilihat dari
rencana strategi K3 dilakukan oleh trainingnya (sertifikat pelatihan baik internal/eksternal)
petugas yang berkompeten dan pengalamanan kerjanya dan dilihat dari hasil
kerjanya yaitu dokumen risk mangement yang ada
sesuai dengan tata cara yang telah ditetapkan melalui
prosedur atau acuan terkait.
29 2.1.3 Rencana strategi K3 sekurang- Terdapat rencana atau program kegiatan untuk
kurangnya berdasarkan tinjauan awal, mengendalikan risiko yang diidentifikasi dan perhatikan
identifikasi bahaya, penilaian, detail rencana tsb. apakah berkaitan dengan dokumen
pengendalian risiko, dan peraturan tinjauan awal, identifikasi bahaya yang dilakukan,
perundang-undangan serta informasi pengendalian risiko berdasarkan penilaian yang telah
K3 lain baik dari dalam maupun luar dilakukan sesuai peraturan serta informasi K3 baik dari
perusahaan dalam maupun dari luar perusahaan.
30 2.1.4 Rencana strategi K3 yang telah Dilihat pada detail dari rencana/ program K3 yang
ditetapkan digunakan untuk mencakup tujuan/sasaran, siapa pelaksananya, jangka
mengendalikan risiko K3 dengan waktu pelaksanaan, sumber daya (termasuk fasilitas)
menetapkan tujuan dan sasaran yang serta prioritasnya (dilihat dari hasil penilaian
dapat diukur dan menjadi prioritas manajemen risiko)
serta menyediakan sumber daya
31 2.1.5 Rencana kerja dan rencana khusus Sebenarnya item ini sama dengan 2.1.2 . Rencana
yang berkaitan dengan produk, proses, khusus ini lebih dikaitkan dengan hasil
proyek atau tempat kerja tertentu modifikasi/perancangan.
telah dibuat dengan menetapkan
tujuan dan sasaran yang dapat diukur, Contoh manajemen program yang berkaitan dengan
menetapkan waktu pencapaian dan hasil pengendalian risiko dimana ruang lingkupnya
menyediakan sumber daya terpisah dari program kerja yang telah tersusun.
Biasanya bersifat proyek dengan perencanaan jangka
panjang
32 2.1.6 Rencana K3 diselaraskan dengan Rencana atau program kegiatan untuk mengendalikan
rencana sistem manajemen risiko yang diidentifikasi yang tertuang dalam dokumen
perusahaan berupa program/rencana K3 yang diharmonikan secara
integral dengan manajemen perusahaan dalam
programnya.
2.2 Manual SMK3

33 2.2.1 Manual SMK3 meliputi kebijakan, Dokumen berupa manual SMK3 atau dokumen level-I
tujuan, rencana, dan prosedur K3, yang mencakup kebijakan, tujuan, rencana kerja, dapat
instruksi kerja, formulir, cacatan dan dalam bentuk matrik. Korelasi prosedur K3 serta job
tanggung jawab serta wewenang desc sesuai struktur organisasi yang ada.
tanggung jawab K3 untuk semua
tingkatan dalam perusahaan
34 2.2.2 Terdapat manual khusus yang Dokumen dalam bentuk manual khusus/SOP/WI (misal
berkaitan dengan produk, proses, atau manual untuk pengelolaan bahan kimia, limbah,
tempat kerja tertentu ergonomi, penanganan bahan peledak, dll)
35 2.2.3 Manual SMK3 mudah didapat oleh Manual disimpan pada lokasi yang mudah diakses oleh
semua personil dalam perusahaan personil perusahaan, untuk membuktikan nya dapat
sesuai kebutuhan dilihat dari lembar distribusi manual.
2.3 Peraturan dan Persyaratan Lain
dibidang K3
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
36 2.3.1 Terdapat prosedur yang Terdapat petunjuk dan informasi bagi setiap tenaga
terdokumentasi untuk kerja yang memerlukan berkaitan untuk memperoleh
mengidentifikasi, memperoleh, dan memahami peraturan, standar, pedoman teknis
memelihara dan memahami peraturan dan persayaratan yang relevan dengan K3 untuk
perundang-undangan, standar, memudahkan bagi setiap tenaga kerja guna
pedoman teknis, dan persyaratan lain menerapkan alam pekerjaannya.
yang relevan dibidang K3 untuk seluruh
tenaga kerja di perusahaan
37 2.3.2 Penanggung jawab untuk memelihara Terdapat personil yang ditunjuk dan diberi tanggung
dan mendistribusikan informasi jawab dalam memelihara dan mendistribusikan setiap
terbaru mengenai peraturan informasi K3 terbaru untuk sampai kepada setiap
perundangan, standar, pedoman tenaga kerja yang memerlukannya.
teknis, dan persyaratan lain telah
ditetapkan
38 2.3.3 Persyaratan pada peraturan, standar, Persyaratan K3 dan persyaratan lain yang relevan baik
pedoman teknis, dan persayarat lain yang berasal dari peraturan, standar, pedoman teknis
yang relevan dibidang K3 dimasukkan dll. dipastikan masuk dalam prosedur dan petujuk kerja.
pada prosedur-prosedur dan petunjuk-
petunjuk kerja
39 2.3.4 Perubahan pada peraturan, standar, Persyaratan K3 dan persyaratan lain yang relevan baik
pedoman teknis, dan persayaratan lain yang berasal dari peraturan, standar, pedoman teknis
yang relevan dibidang K3 digunakan dll. digunakan untuk peninjauan terhadap prosedur dan
untuk peninjauan prosedur-prosedur petunjuk kerja.
dan petunjuk-petunjuk kerja
2.4 Informasi K3
40 2.4.1 Iinformasi yng dibutuhan mengenai Bentuknya dapat berupa (tulisan, lisan, tanda) papan
kegiatan K3 disebarluaskan secara pengumuman, foto-foto, poster, label, verbal dalam
sistimatis kepada seluruh tenaga kerja, rapat, briefing/apel, e’mail, dll. Tata caranya dapat
tamu, konstraktor, pelanggan, dan dilihat dari prosedur komunikasi.
pemasik
Ada bagian/personil yang ditunjuk sebagai penanggung
jawab.
3 PENGENDALIAN PERANCANGAN DAN
KONTRAK
3.1 Pengendalian Perancangan
41 3.1.1 Prosedur yang terdokumentasi Terdapat dokumentasi tertulis berupa prosedur
mempertimbangkan identifikasi perancangan ulang yang didalamnya terdapat
potensi bahaya, penilaian, dan identifikasi bahaya dan penilaian risiko (manjemen
pengendalian resiko yang dilakukan risiko). Lihat detail isi prosedurnya, bagaimana tahapan
pada tahap perancangan dan manajemen risiko tsb dimasukan pada tahap
modifikasi perancangan.
42 3.1.2 Prosedur, instruksi kerja dalam Saat perancangan dilakukan juga telah dibuat instruksi
penggunaan produk, pengoperasian kerja/prosedur khusus untuk produk/sarana/proses
mesin dan peralatan, instalasi, pesawat yang dirancang atau dimodifikasi berdasarkan
atau proses serta informasi lainnya rekomendasi dari pengendalian risiko yang telah
yang berkaitan dengan K3 telah ditetapkan.
dikembangkan selama perancangan
dan/atau modifikasi
43 3.1.3 Petugas yang kompeten melakukan Ada personil yang ditunjuk untuk melakukan verifikasi
verifikasi bahwa perancangan dan/atau aspek K3 telah dipenuhi dalam perancangan (lihat
modifikasi memenuhi persyaratan K3 dalam tahap prosedur perancangan prasyarat personal
yang ditetapkan sebelum penggunaan yang melakukan perancangan).
hasil rancangan
Personal ini dapat dari internal (misal ahli K3) atau

eksternal (misal petugas pengawas K3, dari konsultan
atau perusahaan jasa K3 yang ditunjuk/diakreditasi
pemerintah).
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
44 3.1.4 Semua perubahan dan modifikasi Lihat pada rekaman hasil modifikasi/perancangan
perancangan yang mempunyai berupa catatan atau notulensi review perancangan,
implikasi terhadap K3 diidentifikasi, cheklist kesesuaian dengan aspek K3, tindakan koreksi
didokumentasikan, dan ditinjau ulang bila ada perubahan, tanda tangan pengesahan
dan disetujui oleh petugas yang rancangan oleh petugas sesuai 3.1.3
berwenang sebelum pelaksanaan
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
3.2 Peninjauan Ulang Kontrak
45 3.2.1 Prosedur yang terdokumentasi harus Terdapat prosedur tertulis yang mencakup proses
mampu mengidentifikasi bahaya dan identifikasi potensi bahaya dan penilaian risiko dilkukan
menilai risiko K3 bagi tenaga kerja, pada kegiatan memasok barang dan jasa dalam suatu
lingkungan dan masyarakat,dimana kontrak.
prosedur tersebut digunakan pada saat
memasok barang dan jasa dalam suatu Bentuk rekaman dapat berupa hasil manajemen risiko
kontrak pada aktifitas pemasokan barang dan jasa serta muatan
tentang kegiatan tsb. tercakup dalam kontrak.
Pemeriksaan prosedur dengan melalui formulir cheklist

yang disediakan untuk itu.
46 3.2.2 Identifikasi bahaya dan penilaian resiko Ada petugas yang ditunjuk bertanggung jawab dan
dilakukan pada tinjauan kontrak oleh memiliki kualifikasi sesuai peraturan perundangan.
petugas yang berkompeten Persyaratan personil yang melakukan kegiatan tsb
tercakup dan diatur dalam prosedur tsb. (minimal telah
mendapat pelatihan ahli k3 dan manajemen risiko yang
berpengalaman di bidangnya)
47 3.2.3 Kontrak ditinjau ulang untuk menjamin Bila 3.2.1 sudah ada dan diterapkan maka kriteria tsb
bahwa pemasok dapat memenuhi tentunya otomatis akan dipenuhi dan akan terlihat
persyaratan K3 bagi pelanggan apakah persyaratan K3 dari pelanggan telah terpenuhi.
Rekaman dalam isi kontrak tsb telah memuat aspek K3
di dalamnya secara jelas sesuai dengan spesifikasi
pekerjaannya, seperti penyediaan perlengkapan APD,
tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap
kecelakaan, asuransi kecelakaan, dll. Peninjauan ulang
kontrak tsb dilakukan secara periodik, khususnya
apabila akan dilakukan kontrak baru atau akan
dilakukan perubahan kontrak.
48 3.2.4 Catatan tinjauan kontrak dipelihara dan Dokumentasi catatan tinjauan ulang kontrak berupa
didokumentasikan cheklist pemenuhan persyaratan K3 dalam suatu
kontrak dan catatan perubahannya oleh petugas yang
berwenang.
4 PENGENDALIAN DOKUMEN
4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan
Pengendalian Dokumen
49 4.1.1 Dokumen K3 mempunyai identifikasi Disini dapat dilihat dari acuan prosedur pengendalian
status, wewenang, tanggal dokumen yang telah ditetapkan, dimana status
pengeluaran dan tangggal modifikasi dokumen dapat berupa tata cara penomoran
(kodefikasi dokumen), wewenang dapat berupa siapa
personil yang dapat menyetujui dokumen, terdapat
tanggal pengeluaran dan modifikasi dokumen bila
terjadi perubahan.
50 4.1.2 Penerima distribusi dokumen Dalam dokumen tercantum kepemilikan dokumen tsb
tercantum dalam dokumen tersebut dengan mengacu pada daftar distribusi penerima
dokumen (holder list)
51 4.1.3 Dokumen K3 edisi terbaru disimpan Dokumen edisi terbaru di unit kerja disimpan pada
secara sistimatis pada tempat yang lokasi tertentu (yang telah ditentukan) dan mudah
ditentukan untuk diakses
52 4.1.4 Dokumen usang segera disingkirkan Perusahaan harus memastikan bahwa dokumen K3
dari penggunaannya sedangkan yang sedang beredar adalah dokumen terbaru/revisi
dokumen usang yang disimpan untuk terakhir. Bila disimpan maka diberi tanda misalkan
keperluan tertentu diberi tanda khusus “absolute” atau “superceded” untuk dokumen usang
yang masih disimpan. Sekurang-kurangnya disimpan 2
revisi sebelumnya.
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen
53 4.2.1 Terdapat sistem untuk membuat, Terdapat prosedur pengendalian dokumen yang
menyetujui perubahan terhadap mencakup tahapan proses pembuatan dan persetujuan
dokumen K3 perubahan dokumen.
54 4.2.2 Dalam hal terjadi perubahan diberikan Pada dokumen yang telah berubah biasanya
alasan terjadinya perubahan dan dilampirkan keterangan/alasan perubahan yang
tertera dalam dokumen atau dilakukan, tanggal perubahan/modifikasi dan siapa
lampirannya dan menginformasikan yang menyetujui prubahan tsb. atau daftar riwayat
kepada pihak terkait perubahan, biasanya terletak di depan atau di belakang
dokumen tsb. (dalam revision record)
55 4.2.3 Terdapat prosedur pengendalian Terdapat prosedur pengendalian dokumen dimana di

dokumen atau daftar seluruh dokumen dalamnya mempersyaratkan pembuatan masterlist
yang mencantumkan status dari setiap dokumen atau suatu daftar yang berisi semua judul
dokumen tersebut, dalam upaya dokumen K3 yang digunakan termasuk statusnya
mencegah penggunaan dokumen yang (misalkan revisi terakhir beserta tanggal revisinya)
usang
5 PEMBELIAN DAN PENGENDALIAN

PRODUK
5.1 Spesifikasi Dari Pembelian Barang dan
Jasa
56 5.1.1 Terdapat prosedur yang Adanya prosedur tertulis mengenai prosedur pembelian
terdokumentasi yang dapat menjamin barang atau jasa dimana ada spesifikasi K3 dan
spefikasi teknik dan informasi lainnya informasi lain yang terkait dicantumkan dalam salah
yang relevan dengan K3 telah diperiksa satu clausul prosedur tsb. secara jelas, misalkan adanya
sebelum keputusan untuk membeli MSDS untuk pembelian bahan kimia, informasi yang
relevan untuk pembelian APD dll.
57 5.1.2 Spesifikasi pembelian untuk setiap Kriteria ini merupakan aplikasi dari kriteria 5.1.1
sarana produksi, zat kima atau jasa dimana perusahaan dapat menunjukan contoh catatan
harus dilengkapi spesifikasi yang sesuai puschase order yang memasukkan item K3 saat
dengan persyaratan peraturan pembeliannya secara jelas.
perundang-undangan dan standar K3
58 5.1.3 Konsultasi dengan tenaga kerja yang Kegiatan konsultasi ini dapat disebutkan dalam isi
kompeten pada saat keputusan prosedur 5.1.1 dan ditunjukkan bukti berupa rekaman
pembelian, dilakukan untuk konsultasi seperti notulensi meeting/input dari pihak
menetapkan persyaratan k3 yang pengguna/user kepada pembeli dan atau pengesahan
dicantumkan dalam spesifikasi dalam purchasing order.
pembelian dan diinformasikan kepada
tenaga kerja yang menggunakannya
59 5.1.4 Kebutuhan pelatihan, pasokan APD, Jenis kebutuhan pelatihan, APD, dll dapat disebutkan
dan perubahan terhadap prosedur dalam prosedur pembelian dan dapat dibuktikan
kerja harus dipertimbangkan sebelum berupa catatan purchasing order yang telah lengkap
pembelian dan penggunaannya item K3 nya. Dokumen peninjauan ulang dapat dalam
bentuk pengesahan dalam purchasing order atau hasil
peninjauan produk atau jasa yang baru sebelum
pembelian, misalnya penilaian dalam pembelian APD
dll.
60 5.1.5 Persyaratan K3 dievaluasi dan menjadi Dilakukan evaluasi terhadap persyaratan pembelian
pertimbangan dalam seleksi pembelian yang digunakan sebagai pertimbangan dalam seleksi
pembelian yang mungkin disebabkan adanya
perubahan/persyaratan K3 baru berkaitan dengan
barang yang dibeli.
5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa Yang

Telah Dibeli
61 5.2.1 Barang dan jasa yang dibeli diperiksa Dilakukan pemeriksaan terhadap barang dan jasa
kesesuaiannya dengan spesifikasi kesesuaiannya dengan spesifikasi pembelian yang telah
pembelian ditetapkan dalam 5.1.1
5.3 Pengendalian Barang dan Jasa yang
Dipasok Pelanggan
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
62 5.3.1 Barang dan jasa yang dipasok Barang dan jasa yang dipasok pelanggan maksudnya
pelanggan, sebelum digunakan terlebih adalah barang/jasa yang digunakan/diproses di tempat
dahulu diidentifikasikan potensi bahaya kerja untuk kemudian setelah selesai dikembalikan lagi
dan dinilai risikonya dan catatan kepada pelanggan. Bukti penerapan kegiatan ini bisa
tersebut dipelihara untuk memeriksa dicantumkan dalam prosedur tersendiri atau melalui
prosedur rekaman kegiatan menajemen risiko seperti yang
dilakukan pada 2.1.1
5.4 Kemampuan Telusur Produk

63 5.4.1 Semua produk yang digunakan dalam
proses produksi dapat diidentifikasi di
seluruh tahapan produksi dan instalasi,
jika terdapat potensi masalah K3
64 5.4.2 Terdapat prosedur yang

terdokumentasi untuk penulusuran
produk yang telah terjual, jika terdapat
potensi masalah K3 di dalam
penggnaannya
6 KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN

SMK3
6.1 Sistem Kerja
65 6.1.1 Petugas yang berkompeten telah Perusahaan telah menunjuk personil untuk melakukan
mengidentifikasikan bahaya, menilai manajemen risiko. Bukti penerapannya dapat dilihat
dan mengendalikan yang potensial dan dari catatan manajemen risiko untuk setiap tahapan
telah menilai risiko – risiko yang timbul proses kerja. Kompetensi petugas ini dapat dilihat dari
dari suatu proses kerja sertifikat atau catatan pelatihan manajemen risiko, job
desc atau wewenangnya atau dari track record
pengalaman serta catatan manajemen risiko sesuai
dengan tata cara perhitungan yang telah ditetapkan.
66 6.1.2 Apabila upaya pengendalian risiko Pengendalian risiko dapat dilihat dari manajemen risiko
diperlukan maka upaya tersebut yang telah dibuat/diusulkan, apakah pengendalia risko
ditetapkan melalui tingkat yang diambil telah mengikuti tahapan pengendalian
pengendalian seperti eliminasi, substitusi, rekayasa teknik (termasuk
isolasi), administrasi control dan APD. Tidak selalu
administrasi kontrol dan APD.
67 6.1.3 Terdapat prosedur atau petunjuk kerja Terdapat dokumen tertulis prosedur kerja/instruksi
yang terdokumentasi untuk kerja (WI) di tempat kerja. Untuk ijin kerja misalnya hot
mengendalikan risiko yang work permit, confined space permit, pekerjaan di
teridentifikasi dan dibuat atas dasar ketinggian (WAH), pekerjaan penggalian/kedalaman,
masukan dari personil yang kompeten pekerjaan dengan radiasi, dll, tergantung dari proses
serta tenaga kerja yang terkait dan yang ada di tempat kerja.
disahkan oleh orang yang berwenang
di perusahaan
68 6.1.4 Kepatuhan terhadap peraturan Terdapat prosedur atau instruksi kerja (WI) secara
perundang-undangan, standar serta tertulis yang sudah mempertimbangkan faktor K3
pedoman teknis yang relevan seperti berdasarkan job safety analysis. Terutama
diperhatikan pada saat prosedur kerja/WI yang dipersyaratkan dalam
mengembangkan atau melakukan pengendalian risiko sebagai pengendalian administrasi
modifikasi atau petunjuk kerja kontrol harus dapat ditunjukkan.
69 6.1.5 Terdapat sistem ijin kerja untuk tugas Bila ada pengembangan dan atau perubahan terhadap
yang berisiko tinggi prosedur kerja/ instruksi kerja maka harus mengacu
kepada ketentuan peraturan perundangan, standar
atau ketentuan lainnya yang terkait. Biasanya pada
prosedur kerja/instruksi kerja dapat diketemukan pada
kolom referensi, dimana dalam referensi tsb
dicantumkan section standar/peraturan yang dijadikan
acuan.
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
70 6.1.6 APD disediakan sesuai kebutuhan dan Pada prosedur kerja/instruksi kerja dapat dilihat siapa
digunakan secara benar serta selalu personil yang membuat, personil yang mereview dan
dipelihara dalam kondisi yang layak yang menyetujui pada halaman terdepan, serta
pakai masukan dapat dilihat dari notulensi rapat yang
membahas perubahan prosedur instruksi kerja tsb. (jika
dimasukkan dalam rapat pembahasan tim). Prasyarat
pemenuhan kompetensi petugas dapat dilihat dalam
prosedur pengendalian dokumen yang mengatur
pembuatan dan persetujuan dokumen.
71 6.1.7 APD yang digunakan dipastikan telah Kesesuaian APD dengan standar/peraturan
dinyatakan layak pakai sesuai dengan perundangan yang berlaku dapat dilihat pada spesifikasi
standar dan/atau peraturan teknisnya yang berasal dari pihak supplier yang
perundang-undangan yang berlaku tercantum dalam informasi brosur maupun sertifikat uji
kelayakan dari pihak yang berwenang yang terlampir
(sertifikasi produk).
Uji kelayakan dapat mengacu kepada beberapa standar

yang berlaku secara universal misal SNI, BS, ISO, dll.
72 6.1.8 Upaya pengendalian risiko dievaluasi Terkait dengan 6.1.1 dimana pengendalian risiko yang
secara berkala apabila terjadi telah dilaksanakan ditinjau kembali apabila terjadi
ketidaksesuaian atau perubahan pada perubahan pada proses kerja yang ada.
proses kerja
6.2 Pengawasan
73 6.2.1 Dilakukan pengawasan untuk Ada kegiatan pengawasan terhadap pelaksanaan
menjamin bahwa setiap pekerjaan pekerjaan di tempat kerja. biasanya menjadi tanggung
dilaksanakan dengan aman dan jawab supervisor atau yang setingkat. Lihat pada uraian
mengikuti setiap prosedur dan tanggung jawabnya. Bukti dokumen dapat berupa
petunjuk kerja yang telah ditentukan. catatan/log book inspeksi harian
74 6.2.2 Setiap orang diawasi sesuai dengan Lihat kembali pada uraian tanggung jawab pada 6.2.1
tingkat kemampuan dan tingkat risiko atau adanya kegiatan pemantauan bagi karyawan baru
tugas atau program on the job training.
75 6.2.3 Pengawas atau penyelia ikut serta Idem dengan 6.2.1 lihat pada job desc nya. Bukti
dalam identifikasi bahaya dan penerapan berupa laporan inspeksi/laporan sumber
membuat upaya pengendalian bahaya atau lainnya.
76 6.2.4 Pengawas/penyelia diikutsertakan Pengawas terlibat dalam kegiatan pelaporan dan
dalam melakukan penyelidikan dan penyelidikan kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
pembuatan laporan terhadap Lihat pada prosedur pelaporan & penyelidikan
terjadinya kecelakaan dan penyakit kecelakaan kerja (elemen 8) dan item pada 6.2.1
akibat kerja serta wajib menyerahkan (uraian job desc). Lihat juga pada dokumen pelaporan
laporan dan saran – saran kepada dan hasil penyelidikan kecelakan yang pernah terjadi.
pengusaha atau pengurus
77 6.2.5 Pengawas/penyelia ikut serta dalam Proses konsultasi disini dapat berupa keterlibatan
proses konsultasi pengawas dalam rapat yang membahas masalah-
masalah K3 dalam area pengawasannya.
6.3 Seleksi dan Penempatan Personil
78 6.3.1 Persyaratan tugas tertentu termasuk Perusahaan menetapkan syarat kesehatan dalam
persyaratan kesehatan diidentifikasi penerimaan pekerja. Lihat pada prosedur penerimaan
dan dipakai untuk menyeleksi dan pekerja dan data-data aktifias pemeriksaan kesehatan
penempatan tenaga kerja tenaga kerja selama ini.
79 6.3.2 Penugasan pekerjaan harus Idem dengan 6.3.1 dan terdapat job qualification untuk
berdasarkan pada kemampuan dan setiap jabatan yang mencakup menimal pelatihan dan
keterampilan serta kewenangan yang latar belakang pendidikan serta pengalaman.
dimiliki
6.4 Area Terbatas

80 6.4.1 Pengusaha atau pengurus melakukan Adanya dokumen atau daftar daerah-daerah di tempat
penilaian risiko lingkungan kerja untuk kerja yang memerlukan ijin masuk. Dapat juga dicek
mengetahui daerah-daerah yang langsung ke lapangan atau dilihat dari catatan
memerlukan pembatasan ijin masuk manajemen risiko yang telah dilakukan.
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
81 6.4.2 Terdapat pengendalian atas daerah/ Pada daerah-daerah tsb dilakukan pengendalian yang
tempat dengan pembatasan ijin masuk dapat berupa ijin tertulis, penguncian, rambu-rambu,
dll.
82 6.4.3 Tersedianya fasilitas dan layanan di Fasilitas dalam hal ini yaitu kamar mandi, wastafel,
tempat kerja sesuai dengan standar shower, loker/ruangan ganti, mushola, ruang makan,
dan pedoman teknis kantin, sarana olah raga, poliklinik, alat bantu kerja
seperti tangga, lantai ruang, transportasi, dll.
Layanan yaitu penyediaan air minum bersih, layanan

makan, layanan kesehatan, dll.
83 6.4.4 Rambu-rambu K3 harus dipasang Rambu K3 (safety sign, warning sign, poster, rambu
sesuai dengan standar dan pedoman APD, rambu APAR, rambu parkir, dll) dan anda pintu
teknis darurat dipasang sesuai standar berdasarkan pedoman
teknis yang berlaku, mempunyai sinyal penerangan
minimal 10 lux dan berwarna hijau serta tulisan putih
dan mempunyai tanda bertuliskan “keluar” atau “exit”
di atasnya dan menghadap kekoridor.
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan

Perubahan Sarana Produksi
84 6.5.1 Penjadwalan pemeriksaan dan Perusahaan mempunyai dokumen berupa jadwal
pemeliharaan sarana produksi serta pemeliharaan sarana produksi yang dipergunakan di
peralatan mencakup verifikasi alat-alat tempat kerja mencakup safety device atau alat-alat
pengaman dan persyaratan yang pengaman. Verifikasi alat pengaman dapat dilihat dari
ditetapkan oleh peraturan perundang- cheklist pemeriksaan masing-masing saran produksi.
undangan , standar dan pedoman
teknis yang relevan
85 6.5.2 Semua catatan yang memuat data Perusahaan menyimpan catatan-catatan pemeliharaan
secara rinci dari kegiatan pemeriksaan, yang dilakukan, berbentuk daftar riwayat pemeriksaan
pemeliharaan, perbaikan dan alat baik dalam bentuk soft copy atau hard copy.
perubahan yang dilakukan atas sarana
dan peralatan produksi harus disimpan
dan dipelihara
86 6.5.3 Sarana dan peralatan produksi memiliki Perusahaan memiliki sertifikat (ijin/pengesahan
sertifikat yang masih berlaku sesuai pemakaian) sarana produksi yang masih berlaku.
dengan persyaratan peraturan Beberapa sarana produksi tsb antara lain bejana
perundang-undangan dan standar tekanan (Permenaker No.Per.01/MEN/ 1982), pesawat
angkat dan angkut (Permenaker No.Per.05/MEN/
1985), lift (Permenaker No.Per.03/MEN/1999), pesawat
uap (UU dan Peraturan Uap 1930). Untuk tepatnya
mengacu pada lembar obyek pengawasan dan terdapat
jadwal monitoring penjadwalan terhadap peralatan
perusahaan yang masuk dalam obyek pengawasan
termasuk jadwal kedaluwarsa sertifikat tsb beserta
jadwal resertifikat.
87 6.5.4 Pemeriksaan, pemeliharan, perawatan, Lihat kompetensi personil yang melakukan kegiatan
perbaikan dan setiap perubahan harus perawatan sarana produksi tsb. (sertifikat, lisensi,
dilakukan petugas yang berkompeten pengalaman), jika dilakukan oleh pihak ke-3 dapat
dan berwenang menunjukan CV beserta sertifikat pelaksana
berdasarkan proposal yang dikirimkan, kemudian
dibandingkan dengan laporan/berita acara
penyeleseian pekerjaan apakah sama
88 6.5.5 Terdapat prosedur untuk menjamin Idem dengan 6.5.3, untuk detailnya dapat dilihat pada
bahwa jika terjadi perubahan terhadap isi peraturan perundangannya, atau ditanyakan apakah
sarana dan peralatan produksi, pernah ada perubahan yang dilakukan.
perubahan tersebut harus sesuaii
dengan persyaratan peraturan
perundang-undangan, standar dan
pedoman teknis yang relevan yang
berlaku
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
89 6.5.6 Terdapat prosedur permintaan Terdapat prosedur mengenai kegiatan pemeliharaan
pemeliharaan sarana dan peralatan dan perbaikan sarana produksi, contoh misalnya
produksi dengan kondisi K3 yang tidak rekaman work order form, rekaman kegiatan dari awal
memenuhi persyaratan dan perlu sampai akhir atau flow activity.
segera diperbaiki
90 6.5.7 Terdapat sistem untuk penandaan (tag- Penandaan pada mesin/sarana produksi yang sedang
out) bagi peralatan yang sudah tidak diperbaiki atau rusak ini dapat dituangkan dalam
aman lagi untuk digunakan atau sudah prosedur pemeliharaan yang mencakup lock-out dan
tidak digunakan tag-out (LOTO) atau prosedur lock-out dan tag-out
(LOTO) bila terpisah. Lihat rekaman penandaan yang
ada dibandingkan dengan prosedurnya.
91 6.5.8 Apabila diperlukan dilakukan Terdapat mekanisme penguncian (lihat bentuk/sistem

penerapan sistem penguncian penguncian yang digunakan) terkait dengan prosedur
pengoperasian (lock out sistem) untuk pemeliharaan/ perbaikan atau prosedur lock-out dan
mencegah agar sarana produksi tidak tag-out (LOTO) bila terpisah. Rekamannya dapat dilihat
dihidupkan sebelum saatnya pada daftar pelaksanaan lock-out dan dibandingkan
dengan prosedurnya
92 6.5.9 Terdapat prosedur yang dapat Mengacu pada prosedur permintaan

menjamin keselamatan dan kesehatan pemeliharaan/perbaikan untuk menjamin sarana yang
kerja atau orang lain yang berada diperbaiki sudah aman untuk digunakan kembali. Bukti
didekat saran dan peralatan produksi rekamannya adalah work order form yang telah ditanda
pada saat proses pemeriksaan, tangani oleh user setelah proses perbaikan selesai dan
pemeliharaan, perbaikan dan bentuk pencabutan LOTO dari personil yang
perubahan berwenang. (persetujuan siap operasi/ serah terima)
93 6.5.10 Terdapat penanggung jawab untuk

menyetujui bahwa sarana dan
peralatan peroduksi telah aman
digunakan setelah proses
pemeliharaan, perawatan, perbaikan
atau perubahan
6.6 Pelayanan
94 6.6.1 Apabila perusahaan dikontrak untuk Pelayanan atau jasa disini termasuk dalam perusahaan
menyediakan pelayanan yang tunduk jasa K3 (PJK3) sesuai dengan Permenaker
pada standar dan peraturan No.Per.04/MEN/1995 yang meliputi jasa konsultasi K3,
perundang-undangan mengenai K3, jasa fabrikasi, pemeliharaan, reparasi dan instalasi
maka perlu disusun prosedur untuk teknik K3, jasa pemeriksaan dan pengujian teknik, jasa
menjamin bahwa pelayanan memenuhi pemeriksaan dan atau pelayanan kesehata kerja, jasa
persyaratan audit K3 dan jasa pembinaan K3. Bila sebagai penyedia
jasa tsb maka persyaratannya harus dipenuhi.
95 6.6.2 Apabila perusahaan diberi pelayanan Jika sebagai pelanggan (6.6.2) maka dapat dilihat pada
melalui kontrak, dan pelayanan tunduk elemen 5 (pada prosedur pembelian) dimana sudah
pada standar dan peraturan didetailkan spesifikasi K3 ini dalam pembelian barang
perundang-undangan mengenai K3, dan jasa. Spesifikasi ini dapat berupa surat penujukan
maka perlu disusun prosedur untuk PJK3 dari Kemenakertrans RI. Pada 6.6.2 perusahaan
menjamin bahwa pelayanan memenuhi diminta memiliki prosedur seleksi dan evaluasi
persyaratan subkontraktor dimana aspek K3 menjadi prasyarat di
dalamnya. Bukti rekaman dapat dilihat dari rekaman
kegiatan seleksi dan evaluasi.
6.7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan

Darurat
96 6.7.1 Keadaan darurat yang potensial di Perusahaan telah mengidentifikasi keadaan darurat
dalam dan/atau di luar tempat kerja yang mungkin terjadi (fire, spill, ledakan, banjir, huru-
telah diidentifikasi dan prosedur hara, dll). Hal ini dibuktikan dengan adanya dokumen
keadaan darurat telah tertulis berupa prosedur keadaan darurat perusahaan.
didokumentasikan dan diinformasikan Lihat potensi keadaan darurat di dalam prosedur
agar diketahui oleh seluruh orang yang keadaan darurat dan bandingkan dengan kondisi yang
ada di tempat kerja ada mengacu pada catatan manajemen risiko.
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
97 6.7.2 Penyediaan alat/sarana dan prosedur Prosedur tsb harus dilakukan simulasi (ada rekaman uji
keadaan darurat berdasarkan hasil coba) untuk mengetahui sesuai atau efektif diterapkan.
identifikasi dan diuji serta ditinjau Jadwal simulasi paling tidak dilakukan 1x dalam setahun
secara rutin oleh petugas yang atau mengacu pada frekwensi pelaksanaan dalam
kompeten dan berwenang prosedur keadaan darurat itu sendiri. Prosedur keadaan
darurat dievaluasi/ditinjau ulang oleh petugas yang
kompeten (dapat oleh personil dari bagian K3 atau
pihak luar, misal kerja sama dengan Dinas Kebakaran
setempat jika berkaitan dengan masalah kebakaran
atau konsultan profesional K3. Evaluasi mecakup
kesesuaian terhadap skenario prosedur, kesiapan
peralatan dan target kecepatan dan ketetapan untuk
setiap prosedur keadaan darurat.
98 6.7.3 Tenaga kerja mendapatkan instruksi Perusahaan telah membuat instruksi keadaan darurat
dan pelatihan mengenai prosedur dan telah dikonfirmasikan kepada seluruh tenaga kerja
keadaan darurat yang sesuai dengan perusahaan dan memberikan pelatihan dalam bentuk
tingkat risiko evakuasi drill. Bukti rekaman adalah catatan evakuasi
drill untuk setiap tenaga kerja mengacu kepada
prosedur keadaan darurat yang sesuai dengan tingkat
risiko yang ada di perusahaan.
99 6.7.4 Petugas penanganan keadaan darurat Khusus petugas darurat telah diberi pelatihan spesifik
ditetapkan dan diberikan pelatihan darurat sesuai dengan peran dan tugasnya
khusus serta diinformasikan kepada (damkar/P3K). Rekaman dapat berupa daftar hadir dan
seluruh orang yang ada di tempat kerja atau sertifikat pelatihan serta catatan pelatihan terkait.
Untuk tim kebakaran dapat mengacu pada
Kep.Menaker No.Kep.186/MEN/1999.
100 6.7.5 Instruksi/prosedur keadaan darurat Verifikasi dilakukan dengan melihat kondisi di lapangan
dan hubungan keadaan darurat dengan bukti rekaman yaitu instruksi keadaan darurat,
diperlihatkan secara jelas dan peta evakuasi, terdapat arah panah menuju pintu
menyolok serta diketahui oleh seluruh keluar terdekat & aman, menuju titik berkumpul
tenaga kerja di perusahaan (muster/asembly point) yang terlihat dengan jelas dan
terang pada jarak 20m,mempunyai penerangan
minimum 10 lux. Instruksi tsb jelas, singkat dan semua
tenaga kerja mengetahui dan memahaminya. Dan
hubungan keadaan darurat (nomor kontak telpon,
tanda exit, tanda pintu darurat, dll)
101 6.7.6 Peralatan, dan sistem tanda bahaya Lihat pada catatan-catatan inspeksi, pengujian dan
keadaan darurat disediakan, diperiksa, sertifikat hasil pengujian dan laporan maintenance-nya
diuji dan dipelihara secara berkala beserta penjadwalannya (rekaman kegiatan hasil
sesuai dengan peraturan perundang- pemeriksaan dan pengujian lengkap dengan jadwalnya),
undangan, standar dan pedoman teknis seperti pemeriksaan dan pengujian peralatan hydrant,
yang relevan sprinkle, fire ditector, fire alarm, APAR, emergency
lamp, emergency shower, breathing apparatus, dll.
102 6.7.7 Jenis, jumlah, penempatan dan Posisi alat darurat (APAR, hydrant, kotak P3K, dll) jelas
kemudah an untuk mendapatkan alat dilihat, tidak terhalang dan bertanda yang mudah
keadaan darurat telah sesuai dengan dipahami oleh tenaga kerja, termasuk ketepatan dalam
peraturan perundang-undangan atau spesifikasi alat keadaan darurat yang disediakan
standar dan dinilai oleh petugas yang berdasarkan potensi bahayanya. Peralatan keadaan
kompeten dan berwenang darurat sesuai dengan standar/peraturan perundangan
yang berlaku dan diperiksa, diuji, dinilai oleh petugas
yang kompeten dibidangnya
6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan

Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
103 6.8.1 Perusahaan telah mengevaluasi alat Ada kegiatan pengecekan terhadap kondisi isi dari
P3K dan menjamin bahwa sistem P3K kotak P3K, biasanya berupa cheklist tentang
yang ada memenuhi peraturan kelengkapan obat, jumlah pemakaian, penggantian, dll.
perundang-undangan, standar dan Ada kegiatan pengecekan terhadap kondisi isi dari
pedoman teknis kotak P3K, biasanya berupa cheklist tentang
kelengkapan obat, jumlah pemakaian, penggantian, dll.
104 6.8.2 Petugas P3K telah dilatih dan ditunjuk Ada petugas P3K yang ditunjuk pimpinan perusahaan.
sesuai dengan peraturan perundang- Petugas tsb dapat dari lingkungan pekerja atau personil
undangan medis di klinik. Pelatihan P3K bagi petugas yang
ditunjuk sesuai dengan Per.Menaker
No.Per.03/MEN/1982 tentang Pelayanan Kesehatan
Tenaga Kerja jo. Per. Menakertrans No.
Per.15/MEN/VIII/2008 tantang P3K di Tempat Kerja.
6.9 Rencana dan Pemulihan Keadaan

Darurat
105 6.9.1 Prosedur untuk pemulihan kondisi
tenaga kerja maupun sarana dan
peralatan produksi yang mengalami
kerusakan telah ditetapkan dan dapat
diterapkan sesegera mungkin setelah
terjadinya kecelakaan dan penyakit
akibat kerja
7 STANDARD PEMANTAUAN
7.1 Pemeriksaan Bahaya
106 7.1.1 Pemeriksaan/inspeksi terhadap tempat Ada jadwal reguler kegiatan inspeksi. Dapat dilihat pada
kerja dan cara kerja dilaksanakan tabel jadwal atau prosedur inspeksi atau dari hasil
secara teratur laporan inspeksi yang telah dilakukan beberapa waktu
sebelumnya. Inspeksi cara kerja dapat mengacu kepada
job analysis dan inspeksi tempat kerja dapat mengacu
kepada housekeeping.
107 7.1.2 Pemeriksaan/inspeksi dilaksanakan Inspeksi dilakukan secara bersama oleh wakil pengurus
oleh petugas`yang kompeten dan dan wakil tenaga kerja dengan syarat telah mengikuti
berwenang yang telah memperoleh pelatihan identifikasi potensi bahaya. Bukti dapat
pelatihan mengenai identifikasi bahaya dilihat dari rekaman hasil inspeksi, siapa yang
melakukan dan posisinya
108 7.1.3 Pemeriksaan/inspeksi mencari Inspeksi bukan saja hanya mengacu pada cheklist tetapi
masukan dari tenaga kerja yang juga memberi ruang masukan diluar cheklist. Dapat
melakukan tugas di tempat yang dilihat dari catatan inspeksi apakah terdapat masukan
diperiksa dari petugas yang melakukan tugas di tempat yang
diperiksa.
109 7.1.4 Daftar periksa (check list) tempat kerja Dokumen berupa cheklist inspeksi tempat kerja sesuai
telah disusun untuk digunakan pada dengan kondisi tempat kerjanya.
saat inspeksi
110 7.1.5 Laporan pemeriksaan/inspeksi berisi Lihat tembusan/cc laporan inspeksi dengan mengacu
rekomendasi untuk tindakan perbaikan pada prosedur inspeksi.
dan diajukan kepada pengurus dan
P2K3 sesuai dengan kebutuhan
111 7.1.6 Pegusaha atau pengurus telah

menetapkan penanggung jawab untuk
pelaksanaan tindakan perbaikan dari
hasil laporan pemeriksaan/inspeksi
112 7.1.7 Tindakan perbaikan dari hasil laporan

pemeriksaan/inspeksi dipantau untuk
menentukan efektifitasnya
7.2 Pemantauan/Pengukuran Lingkungan
Kerja
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
113 7.2.1 Pemantauan/pengukuran lingkungan Adanya dokumentasi/laporan hasil pemantauan
kerja dilaksanakan secara teratur dan lingkungan kerja. interval waktu pelaksanaannya
hasilnya didokumentasikan, dipelihara disesuaikan dengan ketentuan/ standar yang berlaku,
dan digunakan untuk penilaian dan dapat melalui UKL dan UPL.
penendalian risiko
114 7.2.2 Pemantauan/pengukuran lingkungan Lihat laporan hasil pemantauan/monitoring lingkungan

kerja meliputi faktor fisik, kimia, kerja:
biologis, radiasi dan psikologis
• Faktor fisik yang mengacu pada Kep. Menaker No.
Kep.51/MEN/1999 tentang Nilai Ambang Batas Faktor
Fisika (kebisingan, suhu kerja, getaran, gelombang
mikro dan radiasi ultraviolet);
• Faktor kimia yang mengacu pada Per. Menaker No.

Per.13/MEN/X/2011 tentang NAB Faktor Fisika dan
Faktor Kimia di Tempat Kerja dan Kep.Menaker No.
Kep.187/MEN/1999 tentang Pengendalian Bahan Kimia
Berbahaya di Tempat Kerja
115 7.2.3 Pemantauan/pengukuran lingkungan

kerja dilakukan oleh petugas atau pihak
yang berkompeten dan berwenang dan
dalam dan/atau luar perusahaan.
7.3 Peralatan Pemeriksaan/Inspeksi,

Pengukuran dan Pengujian
116 7.3.1 Terdapat prosedur yang Terdapat prosedur tertulis berkaitan dengan
terdokumentasi mengenai identifikasi, identifikasi, kalibrasi, pemeliharaan dan penyimpanan
kalibrasi, pemeliharaan dan terhadap alat ukur, misalnya noisemeter, luxmeter, gas
penyimpanan untuk alat pemeriksaan, detector, dll. Bila alat-alat disediakan dari pihak luar,
ukur dan uji mengenai K3 maka penyedia/supplier/kontraktor harus dapat
menunjuk -kan hasil pengujiannya. Hal ini dapat
diidentifikasi pada saat tahap kontrak dan pembelian
jasa ybs.
117 7.3.2 Alat dipelihara dan dikalibrasi oleh Lihat kualifikasi petugas yang melakukan kalibrasi alat
petugas atau pihak yang kompeten dan tsb atau catatan pelatihannya.
berwenang dari dalam dan/atau luar
perusahaan
7.4 Pemantauan Kesehatan

118 7.4.1 Dilakukan pemantauan kesehatan Ada`kegiatan dan dokumentasinya (daftar, jadwal, SOP,
tenaga kerja yang bekerja pada tempat rekaman pemeriksaan kesehatan) mengenai kegiatan
kerja yang mangandung bahaya tinggi pemantauan kesehaan tenaga kerja, terutama
sesuai dengan dengan peraturan pemeriksaan pemeriksaan kesehatan khusus seperti
perundang-undangan, misalnya pengecekan darah untuk melihat kontaminasi
kadar bahan kimia, audiometri untuk kebisingan,
rontgen untuk penyakit saluran pernafasan, dll.
119 7.4.2 Pengusaha atau pengurus telah Hasil identifikasi dalam bentuk daftar program
melaksanakan identifikasi keadaan pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan dan
dimana pemeriksaan kesehatan tenaga tata cara atau prosedur untuk pemeriksaan kesehatan
kerja perlu dilakukan dan telah tenaga kerja ini
melaksanakan sistem untuk membantu
pemeriksaan ini
120 7.4.3 Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja dilakukan oleh
dilakukan oleh dokter pemeriksa yang dokter perusahaan yang sesuai dengan ketentuan
ditunjuk sesuai peraturan perundang- Per.Menaker No.Per.01/MEN/1976 tentang Kewajiban
undangan yang berlaku Latihan Hyperkes Bagi Dokter Perusahaan dan
mandapatkan surat penunjukan dari Direktur Jenderal
Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan sebagaimana
pasal 8 UU Keselamatan Kerja.
121 7.4.4 Perusahaan menyediakan pelayanan Detail pelayanan kesehatan yang diberikan mengacu
kesehatan kerja sesuai dengan pada Per. Menaker No.Per.03/MEN /1980
peraturan perundang-undangan
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
122 7.4.5 Catatan mengenai pemantauan Diwajibkan untuk memberikan pelaporan setiap
kesehatan tenaga kerja dibuat sesuai aktifitas pemeriksaan kesehatan tenaga kerja (rekap
dengan peraturan perundang- medis) yang mengacu pada Per.Menaker
undangan No.Per.02/MEN /1980
8 PELAPORAN DAN PERBAIKAN

KEKURANGAN
8.1 Pelaporan Bahaya
123 8.1.1 Terdapat prosedur pelaporan bahaya Perusahaan mempunyai prosedur pelaporan sumber
yang berhubungan dengan K3 dan bahaya dan tenaga kerja mengetahui cara
prosedur ini diketahui oleh tenaga pelaporannya. Dokumennya berupa prosedur
kerja pelaporan, formulir pelaporan bahaya/ketidak sesuai.
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
8.2 Pelaporan Kecelakaan
124 8.2.1 Terdapat prosedur terdokumentasi Dokumen berupa prosedur tata cara pelaporan
yang menjamin bahwa semua kecelakaan dan penyakit akibat kerja
kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja,
kebakaran atau peledakan serta
kejadian berbahaya lainnya di tempat
kerja dicatat dan dilaporkan sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan
8.3 Pemeriksaan dan Pengkajian

Kecelakaan
125 8.3.1 Tempat kerja/perusahaan mempunyai Dokumen sama dengan 8.2.1 dimana dapat disajikan
prosedur pemeriksaan dan pengkajian satu prosedur yaitu pelaporan dan penyelidikan.
kecelakaan kerja dan penyakit akibat
kerja
126 8.3.2 Pemeriksaan dan pengkajian Perusahaan telah menetapkan personil perusahaan
kecelakaan kerja dilakukan oleh yang akan melakukan penyelidikan keelakaan.
petugas atau ahli K3 yang telah Kompetensi petugas dapat dilihat pada pelatihan atau
ditunjuk sesuai peraturan perundang- sertifikat pelatihan yang dimiliki.
undangan atau pihak lain yang
berkompeten dan berwenang
127 8.3.3 Laporan pemeriksaan dan pengkajian Lihat dan cek pada dokumen laporan kecelakaan
berisi tentang sebab dan akibat serta selama ini, apakah sudah tertera saran dan jadwal
rekomendasi/saran dan jadwal waktu perbaikannya.
pelaksanaan usaha perbaikan
128 8.3.4 Penanggung jawab untuk Lihat pada dokumen laporan kecelakaan siapa
melaksanakan tindakan perbaikan atas penanggung jawab tindakan perbaikan tersebut.
laporan pemeriksaan dan pengkajian Apakah ybs sudah diberi informasi mengenai tanggung
telah ditetapkan jawab tsb.
129 8.3.5 Tindakan perbaikan diinformasikan Verifikasi dilakukan dengan melihat proses saat
kepada tenaga kerja yang bekerja di penyelidikan dilakukan, apakah melibatkan tenaga kerja
tempat terjadinya kecelakaan saat mengumpulkan informasi atau saat mendiskusikan
tindakan perbaikan yang akan dilakukan? Cross chek
dengan pekerja yang terkait atau sertakan tanda tangan
pekerja.
130 8.3.6 Pelaksanaan tindakan perbaikan Perusahaan melakukan verifikasi terhadap tindakan
dipantau, didokumentasikan dan atau perbaikan yang diusulkan dalam laporan kecelakaan.
diinformasikan ke seluruh tenaga kerja Bentuknya dapat berupa status laporan (closed) atau
paraf pada tindakan perbaikan yang selesei.
8.4 Penanganan Masalah

131 8.4.1 Terdapat prosedur untuk menangani Ada prosedur penyampaian masalah-masalah K3 di
masalah K3 yang timbul dan sesuai tempat kerja. masalah ini dapat berupa hal-hal seperti:
dengan peraturan perundang- lingkungan kerja yang kurang aman, cara kerja,
undangan yang berlaku kesehatan dalam bekerja atau keluhan-keluhan lainnya.
9 PENGELOLAAN MATERIAL DAN

PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan Secara Manual dan
Mekanis
132 9.1.1 Terdapat prosedur untuk identifikasi Prosedur yang dimaksud yaitu prosedur manajemen
potensi bahaya dan menilai risiko yang risiko seperti pada 2.1.1 dan 6.1.1 tetapi kriteria ini
berhubungan dengan penanganan lebih fokus pada kegiatan penanganan bahan secara
secara manual dan mekanis manual dan mekanis. Bukti penerapannya lihat hasil
laporan risk assesment pada kegiatan tsb.
133 9.1.2 Identifikasi dan penilaian risiko Verifikasi petugas yang melakukan risk assesment.
dilaksanakan oleh petugas yang
berkompeten dan berwenang
134 9.1.3 Pengusaha atau pengurus menerapkan Verifikasi ke lapangan apakah rekomendasi tindakan
dan meninjau ulang cara pengendalian pengendalian risiko dari laporan risk assesment
risiko yang berhubungan dengan diterapkan di tempat kerja. Bukti rekaman yaitu
penanganan secara manual dan terdapat monitoring dari program kerja dari
mekanis pengendalian risiko yang diambil.
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
135 9.1.4 Terdapat prosedur untuk penanganan Terdapat prosedur tertulis untuk penanganan terhadap
bahan meliputi metode pencegahan kemungkinan kerusakan, tumpahan dan kebocoran
terhadap kerusakan, tumpahan (clinker, dll.)
dan/atau kebocoran
9.2 Sistem Pengangkutan, Penyimpanan

dan Pembuangan
136 9.2.1 Terdapat prosedur yang menjamin Semua kriteria ini dapat ditunjukan dengan suatu
bahwa bahan disimpan dan prosedur dan penerapannya mengenai penanganan
dipindahkan dengan cara yang aman bahan agar teratur dan rapi dalam penyimpanan
sesuai dengan peraturan perundang- (housekeeping).
undangan yang berlaku
137 9.2.2 Terdapat prosedur yang menjelaskan Prosedur tsb mencakup penanganan terhadap sifat
persyaratan pengendalian bahan yang bahan, khususnya kedaluwarsa bahan (seperti
dapat rusak atau kadaluarsa pengaturan pengeluaran dan pencatatan masa kode
bahan), penempatan bahan sesuai dengan sifat bahan,
bahan dalam konsisi siap pakai.
138 9.2.3 Terdapat prosedur yang menjamin Bila tidak dipakai akan dibuang dengan cara yang aman
bahwa bahan dibuang dengan cara (seperti untuk pembuangan limbah oli dipersyaratkan
yang aman sesuai dengan peraturan kepenampung yang mempunyai ijin dan limbah cair ke
perundang-undangan PPLI), dll.
9.3 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya

(BKB)
139 9.3.1 Perusahaan telah mendokumentasikan Ada prosedur terulis mengenai kegiatan-kegiatan tsb
dan menerapkan prosedur mengenai untuk bahan berbahaya, dapat berupa prosedur atau
penyimpanan, penanganan dan instruksi kerja terkait dengan penggunaan bahan kimia
pemindahan BKB sesuai dengan tsb. Peraturan yang mengatur tentang pengendalian
persyaratan peraturan perundang- bahan kimia berbahaya yaitu Kep. Menaker No.
undangan, standar dan pedoman teknis Kep.187/MEN/1999.
yang relevan
140 9.3.2 Terdapat Lembar Data Keselamatan Lembar data ini dikenal dengan MSDS (material safety
BKB (material safety data sheets) data sheet). Seharusnya di tempat kerja
meliputi keterangan mengenai mempunyai/menyimpan MSDS ini, dan dapat
keselamatan bahan sebagaimana didapatkan dari pihak suplier bahan kimia
diatur pada peraturan perundang- (dipersyaratkan pada elemen 5 dalam pembelian
undangan dan dengan mudah dapat bahan). Rekaman MSDS ini harus dapat ditemukan baik
diperoleh di tempat yang menyiman maupun yang menggunakan
bahan. MSDS sebaiknya bersifat komunikatif, artinya
dimengerti oleh yang membaca (misalnya dalam bahasa
Indonesia).
141 9.3.3 Terdapat sistim untuk mengidentifikasi Ada pelebelan pada wadah bahan kimia, yang penting
dan pemberian label pada bahan kimia lebel ini maksudnya diketahui oleh para user/pengguna
berbahaya bahan kimia. Bukti penerapan di lapangan yaitu semua
wadah bahan kimia mempunyai lebel yang berisi nama
zat, sifat bahaya/rambu bahaya dan tindakan bila
keadaan darurat.
142 9.3.4 Rambu peringatan bahaya terpampang Rambu peringatan ini menjelaskan bahaya dari bahan
sesuai dengan persyaratan peraturan kimia yang ada di tempat kerja, misalnya rambu sifat
perundang-undangan dan/atau bahan tsb seperti flammable, explosive, poison, dll.
standard yang relevan
143 9.3.5 Penanganan BKB dilakukan oleh Sama dengan penjelasan 9.3.1 dan lebih ditekankan
petugas yang kompeten dan pada cara penyimpanan agar disesuaikan dengan sifat
berwenang reaktif bahan, misalnya bahan yang oksidator tidak
ditempatkan berdakatan dengan yang flammable, dll.
Dan juga bahan yang dipindahkan harus dengan cara
yang aman, seperti loading-unloading bensin dimana
harus dilengkapi dengan sistim grounding, dilengkapi
dengan APAR yang sesuai, tanda dilarang nerokok, dll.
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
10 PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN
DATA
10.1 Catatan K3
144 10.1.1 Pengusaha atau pengurus telah Perusahaan telah menetapkan prosedur yang mengatur
mendokumentasikan dan menerapkan pengelolaan terhadap caat-catatan K3 tsb. Bukti
prosedur pelaksanaan identifikasi, rekaman yaitu prosedur pengendalian catatan dimana
pengumpulan, pengarsipan, aplikasinya adalah terdapat masterlist catatan K3 yang
pemeliharaan, penyimpanan dan minimal mancakup masa simpan dan lokasi
penggantian catatan K3 penyimpanan. Definisi catatan K3 ini berupa formulir K3
yang sudah terisi, misal form kecelakaan, form
inspeksi/audit, dll.
145 10.1.2 Peraturan perundang-undangan, Tercakup prosedur pengendalian dokumen yaitu

standar dan pedoman teknis yang mengenai pengendalian dokumen eksternal, dimana
relevan dipelihara pada tempat yang aplikasinya adanya daftar undang-undang, peraturan,
mudah didapat standar dan pedoman teknis yang relevan dimana
selalu di update, untuk mengetahuinya dapat dilihat
dari tanggal penerbitan dan juga pada daftar tsb
dicantumkan lokasi penyimpanannya.
146 10.1.3 Terdapat prosedur yang menentukan Bukti penerapannya dapat dilihat pada prosedur
persyaratan untuk menjaga pengendalian catatan apakah terdapat klausul yang
kerahasiaan catatan mempersyaratkan kerahasiaan catatan, seperti
bagaimana prosedur mengaksesnya, menyimpan dan
memusnakannya. Contoh catatan yang bersifat rahasia
yaitu medical chek up.
147 10.1.4 Catatan kompensasi kecelakaan kerja Contoh catatan peninjauan ulang dan pemeriksaan
dan catatan rahabilitasi kesehatan misalnya: notulen management review, notulen rapat
tenaga kerja dipelihara P2K3, hasil audit, medical record, dll. dengan mengacu
pada daftar masa simpan catatan K3 yang tersusun.
10.2 Data dan Laporan K3

148 10.2.1 Data K3 yang terbaru dikumpulkan dan Data K3 perusahaan dapat berupa: data kecelakaan
dianalisa minimal FR dan SR, medical cost, laporan penyakit
akibat kerja, data % hasil inspeksi, data pencapaian
kinerja program K3, data pemantauan lingkungan kerja
(misal kebisingan, NAB, dll) yang mana semua data tsb
dianalisa.
Tabel, matriks atau grafik atau yang lainnya adalah

bentuk pengolahan data, sedangkan analisa data
mencakup terhadap analisa untuk mencari akar
masalah sampai dengan tindakan koreksi maupun
pencegahan yang dilakukan.
149 10.2.2 Laporan rutin kinerja K3 dibuat dan Laporan rutin K3 misalnya laporan yang berhubungan
disebarluaskan di dalam tempat kerja dengan kinerja K3 (FR, SR, LTI/LTA, ZA, dll) termasuk di
dalamnya monitoring terhadap program K3
11 PEMERIKSAAN SMK3
11.1 Audit Internal SMK3
150 11.1.1 Audit internal SMK3 yang terjadwal Perusahaan mempunyai jadwal kegiatan audit internal
diaksanakan untuk memeriksa SMK3 dan telah dilaksanakan sesuai jadwal tsb
kesesuaian kegiatan perencanaan dan mengacu kepada prosedur audit internal (lihat pada
untuk menentukan efektifitas kegiatan laporan audit internal yang ada). Bukti harus dapa
tsb dipastikan 166 dari kriteria telah diaudit dalam setahun.
Untuk mengukur efektifitasnya dapat dilihat dari
prosentasinya secara kuantitatif
151 11.1.2 Audit internal SMK3 dilakukan oleh Petugas atau auditor internal SMK3 harus kompeten
petugas yang independen, kompeten yakni telah diberikan pelatihan mengenai isi SMK3 dan
dan berwenang standar audit SMK3 (lihat pada catatan pelatihan/
sertifikat auditor SMK3 dan penunjukan sebagai auditor
internal yang ada). Petugas yang kompeten juga dapat
dilahat dari contoh hasil laporan audit internal yang
telah dilakukan selama ini.
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
1 = Sesuai
T151
= Transisi11.1.2 Audit internal SMK3 dilakukan olehSISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
(122 kriteria)
0 = Tidak Sesuai
L = Lanjutan (166 kriteria)
petugas yang independen, kompeten BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012
dan berwenang
PEMENUHAN
Indepeden yakni tidak mengaudit di bagian/unitnya
sediri.
152 11.1.3 Laporan audit didistribusikan kepada Tiap laporan hasil audit terdapat daftar distribusi
pengusaha atau penurus dan petugas penerimaan dokumen laporan tsb.
lain yang berkepentingan dan dipantau
untuk menjamin dilakukan tindakan
perbaikan
12 PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN

KEMAMPUAN
12.1 Strategi Pelatihan
153 12.1.1 Analisa kebutuhan pelatihan K3 sesuai Adanya dokumen training need analysis (TNA) yang
persyaratan peraturan perundang- mencakup kebutuhan pelatihan K3 (hubungan antara
undangan telah dilakukan kompetensi K3 dengan pelatihan K3 yang perlu
disiapkan/ direncanakan
154 12.1.2 Rencana pelatihan K3 bagi semua Dapat dilihat pada program pelatihan tahunan
tingkatan telah disusun perusahaan kemudian komposisi peserta pelatihannya
155 12.1.3 Jenis pelatihan K3 yang harus dilakukan Lihat kembali pada matriks pelatihan K3 dengan
harus disesuaikan dengan kebutuhan disesuaikan job qualification-nya. Perhatikan untuk
untuk pengendalian potensi bahaya pelatihan khusus yang dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan seperti operator forklift, crane, ketel uap,
regu kebakaran, sekretrais P2K3, dll.
156 12.1.4 Pelatihan dilakukan oleh orang atau Kriteria ini terkait dengan pihak ketiga yang digunakan
badan yang berkompeten dan jasanya untuk mengadakan pelatihan. Ha ini diatur
berwenang seusi peraturan perundang- dalam Per.Menaker No.Per.04/MEN/1995 tentang
undangan Perusahaan Jasa K3. Penerapan kesesuaian ini dapat
dilihat dari kontrak pembelian jasa.
157 12.1.5 Terdapat fasilitas dan sumber daya Perusahaan menyediakan fasiitas pelatihan dan sumber
memadai untuk pelaksanaan pelatihan daya untuk kegiatan pelatihan (khususnya bila pelatihan
yang efektif bersifat internal).
158 12.1.6 Pengusaha atau pengurus Catatan pelatihan seperti daftar hadir, jadwal, dll
mendokumentasikan dan menyimpan disimpan dan diarsipkan (flie) termasuk daftar riwayat
catatan seluruh pelatihan pelatihan per pekerja.
159 12.1.7 Program pelatihan ditinjau secara Setiap selesai program pelatihan sebaiknya dibuat
teratur untuk menjamin agar tetap lembar evaluasi terhadap pelaksanaan pelatihan
relevan dan efektif
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan
Penyelia
160 12.2.1 Anggota manajemen eksekutif dan Manajemen senior terlibat dalam kegiatan pelatihan
pengurus berperan serta dalam K3. Terlibat disini termasuk ikut serta dalam pelatihan,
pelatihan yang mencakup penjelasan minimal pelatihan tentang penjelasan tentang
tentang kewajiban hukum dan prinsip- kewajiban hukum dan prinsip-prinsp serta pelaksanaan
prinsip serta pelaksanaan K3 K3. Dokumen yang dilihat yaitu catatan pelatihan,
sertifikat (jika ada) atau kegiatan yang diikuti seperti
seminar, dll.
161 12.2.2 Manajer dan penyelia menerima Pelatihan disusun bukan hanya pelatihan K3 yang sesuai
pelatihan yang sesuai dengan peran dengan peran dan tugasnya namun juga yang
dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan kompetensi pekerjaannya.
Kesesuaiannya dapat dilihat dari job qualificationnya
dan atau matriks pelatihan mereka.
Bukti penerapannya dapat dilihat pada rekaman

pelatihan dan sertifikat atau daftar riwayat pelatihan
mereka.
12.3 Pelatihan Bagi Tenaga Kerja
162 12.3.1 Pelatihan diberikan kepada semua Setiap tenaga kerja baru mendapatkan pelatihan
tenaga kerja termasuk tenaga kerja bagaimana bekerja dengan aman termasuk pengenalan
baru dan yang dipindahkan agar mengenai K3, begitu pula dengan tenaga kerja yang
mereka dapat melaksanakan tugasnya dipindahkan ke bagian yang baru. Lihat pada prosedur
secara aman pelatihan dan catatan pelatihan.
163 12.3.2 Pelatihan diberikan kepada tenaga Perubahan sarana produksi atau proses dapat
kerja apabila di tempat kerjanya terjadi menimbulkan bahaya baru, maka tenaga kerja harus
perubahan serana diprduksi atau diinformasikan mengenai bahaya tsb.
proses
164 12.3.3 Pengusaha atau pengurus memberikan Pelatihan penyegaran ini tergantung
pelatihan penyegaran kepada semua kebutuhan/pesyaratan yang ada, misalnya pelatihan
tenaga kerja darurat dilakukan setahun sekali, pelatihan P3K,
pelatihan penanganan bahan kimia, dll.
12.4 Pelatihan Pengenalan dan Pelatihan

Untuk Pengunjung dan Kontraktor
165 12.4.1 Terdapat prosedur yang menetapkan Ada program pelatihan pengenalan K3 bagi tenaga
persyaratan untuk memberikan kerja. lihat pada materi pelatihan, jadwal pelatihan dan
taklimat (briefing) kepada pengunjung absensi pelatihan pengenalan K3.
dan mitra kerja guna menjamin K3
Auditee : PT. XYZ
Lokasi : JAKARTA
Tanggal :
PEMENUHAN
12.5 Pelatihan Keahlian Khusus
166 12.5.1 Perusahaan mempunyai sistem untuk Perusahaan melakukan identifikasi terhadap kebutuhan
manjamin kepatuhan terhadap pelatihan yang memang dipersyaratkan dalam
persyaratan lisensi atau kualifikasi peraturan perundangan. Lihat pada TNA atau matriks
sesuai dengan peraturan perundang- pelatihan yang ada. Beberapa pelatihan tsb yaitu:
undangan untuk melaksanakn tugas
khusus, melaksanakan pekerjaan atau
mengoperasikan peralatan 1. Ahli K3 Umum/Kimia/Konstruksi/ Pesawat Uap dan
Bejana Tekanan/ K3 Listrik/Kebakaran–Per.Menaker
No.Per.02/ MEN/1992
• Dokter pemeriksa – Per. Menaker No.Per.01/
MEN/1976
• Paramedis – Per. Menaker No.Per. 01/MEN/ 1979
2. Juru las – Per. Menaker No. Per.02/ MEN/1982
• Operator ketel uap – Per. Menaker No.Per.01/
MEN /1988
• Regu kebakaran – Kep. Menaker No.Kep.186/
MEN/1999
3. Ahli K3 Kimia dan Petugas K3 Kimia – Kep. Menaker
No.Kep.187/ MEN/1999
4. Petugas P3K-Per. Menakertrans No.Per.15/VII/2008
5. Operator crane – Per. Menaker No. Per.09/VII/
MEN/2010
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN
1 = Sesuai
0 = Tidak Sesuai
PEMENUHAN
STATUS /
KETERANGAN

Formulir Simulasi Audit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Simulasi Audit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO ELEMEN

1 Pembangunan dan pemeliharaan komitmen

3 Peninjauan ulang desain dan kontrak

6 Keamanan bekerja berdasarkan SMK3

8 Pelaporan dan perbaikan

12 Pengembangan keterampilan dan kemampuan

1.1.1, 1.1.3, 1.2.2, 1.2.4, 1.2.5, 1.2.6, 1.3.3, 1.4.1,

2.1.2, 2.1.3, 2.1.4, 2.2.1, 2.3.1, 2.3.2,

7.1.2, 7.1.3, 7.1.4, 7.1.5, 7.1.6, 7.1.7,

12.1.2, 12.1.4, 12.1.5, 12.1.6, 12.3.2,

1.1.4, 1.1.5, 1.2.7, 1.3.2, 1.4.10, 1.4.11

2.1.5, 2.1.6, 2.2.2, 2.2.3, 2.3.3

6.1.8, 6.6.1, 6.6.2, 6.9.1

8.3.3, 8.3.4, 8.3.5, 8.3.6, 8.4.1

12.1.1, 12.1.3, 12.1.7, 12.3.3

i 1.1.3 Perusahaan mengkomunikasikan Bentuk komunikasi kebijakan ini dapat melalui:

1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang Untuk

1.4 Keterlibatan dan Konsultasi Dengan

22 1.4.7 Susunan pengurus P2K3 Dapat dilihat dari mekanisme pemberitahuan/

25 1.4.10 Dibentuk kelompok-kelompok kerja Pembentukan kelompok kerja K3 disesuaikan dengan

2.2 Manual SMK3

Personal ini dapat dari internal (misal ahli K3) atau

Pemeriksaan prosedur dengan melalui formulir cheklist

55 4.2.3 Terdapat prosedur pengendalian Terdapat prosedur pengendalian dokumen dimana di

5 PEMBELIAN DAN PENGENDALIAN

5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa Yang

5.4 Kemampuan Telusur Produk

64 5.4.2 Terdapat prosedur yang

6 KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN

Uji kelayakan dapat mengacu kepada beberapa standar

6.4 Area Terbatas

Layanan yaitu penyediaan air minum bersih, layanan

6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan

91 6.5.8 Apabila diperlukan dilakukan Terdapat mekanisme penguncian (lihat bentuk/sistem

92 6.5.9 Terdapat prosedur yang dapat Mengacu pada prosedur permintaan

93 6.5.10 Terdapat penanggung jawab untuk

6.7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan

6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan

6.9 Rencana dan Pemulihan Keadaan

111 7.1.6 Pegusaha atau pengurus telah

112 7.1.7 Tindakan perbaikan dari hasil laporan

114 7.2.2 Pemantauan/pengukuran lingkungan Lihat laporan hasil pemantauan/monitoring lingkungan

• Faktor kimia yang mengacu pada Per. Menaker No.

115 7.2.3 Pemantauan/pengukuran lingkungan

7.3 Peralatan Pemeriksaan/Inspeksi,

7.4 Pemantauan Kesehatan

8 PELAPORAN DAN PERBAIKAN

8.3 Pemeriksaan dan Pengkajian

8.4 Penanganan Masalah

9 PENGELOLAAN MATERIAL DAN

9.2 Sistem Pengangkutan, Penyimpanan

9.3 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya

145 10.1.2 Peraturan perundang-undangan, Tercakup prosedur pengendalian dokumen yaitu

10.2 Data dan Laporan K3

Tabel, matriks atau grafik atau yang lainnya adalah

12 PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN

Bukti penerapannya dapat dilihat pada rekaman

12.4 Pelatihan Pengenalan dan Pelatihan

KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor

KETERANGAN: M-MAJOR; m-minor