INTERNAL AUDIT CHECKLIST

Departemen yang diaudit

Tanggal Audit
Team Auditor

Klausul Yang diaudit Hasil Pemeriksaan

No Uraian Periksa SMK3 PP No. Keterangan
ISO 9001:2015 ISO 14001:2015 ISO 45001:2018 Sesuai Tidak Sesuai
50/2012
Apakah menentukan risiko dan peluang yang perlu
1 6.1.1 6.1.1 6.1.1 6.1.2
diatasi? (Cek HIRADC, REA, & QRA)
Sudahkah merencanakan tindakan untuk mengatasi
2
risiko dan peluang?
Apakah tindakan diambil untuk mengatasi risiko dan 6.1.2 6.1.2 6.1.2 2.1.1
3 peluang yang proporsional dengan dampak potensial
terhadap kesesuaian ?
Apakah ada ketentuan dan mengidentifikasi adanya
4 Peraturan dan persyaratan di bidang K3LM termasuk 6.1.2 6.1.3 6.1.3 2.3.1-2.3.4
kewajiban penaatannya

Apakah menetapkan sasaran K3LM pada fungsi yang

5 6.2.1 6.2.1 6.2.1 2.1.3
relevan, tingkat dan proses yang dibutuhkan?

Apakah sudah ditetapkan tindakan perencanaan

6 6.2.2 6.2.2 6.2.2 2.1.4
untuk mencapai sasaran K3LM?

Sudahkah menentukan dan menyediakan sumber

daya yang dibutuhkan untuk
7 7.1.1 7.1 7.1 1.2.1
Pendirian, implementasi, pemeliharaan dan perbaikan
berkelanjutan ?

Sudahkah menentukan dan menyediakan orang-

orang yang diperlukan penerapan SM K3LM yang
8 7.1.2 7.1 7.1 1.2.2
efektif dan untuk operasi dan pengendalian
Prosesnya?

Sudahkah menentukan, menyediakan dan

memelihara infrastruktur yang diperlukan untuk
9 7.1.3 7.1 7.1 1.2.1
pengoperasian prosesnya dan pencapaian
kesesuaian ?
 Sudahkah menentukan, menyediakan dan
memelihara lingkungan yang diperlukan untuk
10 7.1.4 7.1 7.1 1.2.1
pengoperasian proses dan pencapaiannya
kesesuaian ?

Sudahkah menentukan dan menyediakan sumber

11 7.1.5 7.1 7.1 1.2.1
daya yang dibutuhkan?
Apakah terdapat alat ukur dan sudah dikalibrasi atau
12 7.1.5 7.1 7.1 1.2.1
diverifikasi?

Apakah menentukan kompetensi yang diperlukan dari

13 orang-orang yang melakukan pekerjaan yang dapat 7.2 7.2 7.2 12.5.1
mempengaruhi kinerja dan efektivitas SM K3LM?

Apakah menentukan jenis komunikasi internal dan

14 eksternal yang relavan dengan SM K3LM, termasuk : 7.4 7.4 7.4 1.4.1
Apa? Kapan? Dengan siapa? Bagaimana?

Apakah SM K3LM mencakup informasi

15 7.5.1 7.5.1 7.5.1 4.1.1
terdokumentasi yang diperlukan efektivitasnya?

Bagaimana cara mengontrol informasi yang

terdokumentasi dan tersedia serta cocok untuk
16 digunakan. 7.5.3.1 7.5.3.1 7.5.3.1 4.1.3
Bagaimana melindungi informasi yang
didokumentasikan?

17 Dll…

Disiapkan oleh Team Auditor:

Lead Auditor Auditor

 List Internal Auditor

No Nama Departemen

1 Muhammad Isdiono HRGA

2 Asyifa Ayu Fitria Corporate Secretary
3 Stantyo Manafe QHSE
4 Zulfikar HRGA
5 Veren QHSE
6 Heny Anitasari HRGA
7 Indra Ferdian HRGA
8 Anton Budiman Manajemen
9 Hesti Candra Purnama HRGA
10 Anang Hafid Abidin Engineering & Production
11 Febrian Akbar QHSE
12 Irfan Efendi Plant

Disahkan oleh,

Direktur
No Dokumen :
Tgl Efektif :
Tgl Revisi :
Revisi :

Standard Sistem Manajemen

ISO 9001:2015 ISO 14001:2015 ISO 45001:2018 SMK3 PP 50/2012
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V

Disiapkan oleh,

QHSE
 List Internal Auditor & Jadwal Audit Sistem Manaje
ISO 9001:2015
Auditor Team
No Dept yang di Audit
Lead Auditor
1 HRGA (HO) Zulfikar
2 HRGA (SITE) Anton
3 QHSE (HO) Indra
4 QHSE (SITE) Anang
5 PROCUREMENT (HO) Isdiono
6 PLANT (Logistik, Maintenance) Candra
7 ENGINEERING & PRODUCTION Febri
8 PROJECT DEVELOPMENT Tyo

Disiapkan oleh,

QHSE
 dwal Audit Sistem Manajemen Mutu
SO 9001:2015
Auditor Team Tanggal Audit Tanggal Audit
Auditee Dokumen Dokumen
Auditor (HO) (SITE)
Veren Isdiono 23-Jun-2022
Irfan Candra 24-Jun-2022
Heni Tyo 23-Jun-2022
Candra Febri 24-Jun-2022
Ayu Andri 23-Jun-2022
Febri Irfan 24-Jun-2022
Irfan Anang 24-Jun-2022
Isdiono Alexander 23-Jun-2022
 Summary List of
Kategori Temuan Ketidaksesuaian HO & SITE
CRITICAL : 0
MAJOR : 0
MINOR : 19 HO: 11, SITE:8
OBSERVATION : 9 HO:9, SITE:12
Total : 28

No. Tanggal Audit Auditor 1 Auditor 2 Dept yang di Audit

1 23 Juni 2022 Zulfikar Veren HRGA

Total Temuan Dept HR, GA (HO)

2 23-Jun-2022 Isdiono Asyifa Ayu Procurement

Total Temuan Dept Procurement (HO)

3 Project
23-Jun-2022 Muhammad Isdiono Tyo
Development

Total Temuan Dept Project Development (HO)

4 23-Jun-2022 Indra Heni QHSE

Total Temuan Dept QHSE (HO)

No. Tanggal Audit Auditor 1 Auditor 2 Dept yang di Audit

1 24-Jun-2022 Febrian Akbar Irfan D E ENGPRO

Total Temuan Dept ENGPRO (SITE)

2 24-Jun-2022 Anton Budiman Hesti Candra P Plant & Logistic

Total Temuan Dept Plant & Logistic (SITE)

3 24-Jun-2022 Hesti Chandra Purnama Anang Hafid A QHSE

3 24-Jun-2022 Hesti Chandra Purnama Anang Hafid A QHSE

Total Temuan Dept QHSE (SITE)

4 24-Jun-2022 Anton Budiman Irfan Dwi Efendy HR,GA

Total Temuan Dept HR, GA (SITE)

Disiapkan oleh,

QHSE
mary List of QSHE IMS Internal Audit Report & Correcti
Finding Status:

ON PROGRESS

DONE

TOTAL FINDING

% CLOSED OUT

Auditee Kategori temuan Temuan Ketidaksesuaian

Temuan 1: belum di lengkapi SOP Cuti Karyawan Daftar

Observasi Roaster kerja karyawan di site harus ada dan disetiap list
roaster kerja harus ada tanggalnya
Temuan 2: belum ada SOP Mutasi Karyawan
Minor
Observasi Temuan 3: Belum ada Form Pengajuan Promosi Karyawan
Temuan 4: dalam Job Desc QSHE Support tambahkan dipoint
Observasi 3 harus ada QRA nya
Muhammad Isdiono
Temuan 5: HR Manager tidak memegang semua Job Desc
Minor Karyawan
Temuan 6: Untuk Jabatan harus di sesuaikan dengan
Observasi Struktur Organisasi
Temuan 7: di SOP Medical Check Up belum dicantumkan
berapa kali melaksanakan MCU dan HR harys merekap MCU
Minor untuk 3 Kategori (Fit for Work, Fit for Work with not, Unfit)

Minor : 3
7
Observasi : 4
 Temuan 1: Belum membuat QRA dan Bukti Sosialisanya
Minor

Temuan 2: Belum ada sasaran Tujuan dan Sasaran mutu

Minor
Temuan 3: Belum ada Jobdesc dan bukti Sosialisasinya
Minor
Andri Firman
Temuan 4 : Belum ada SOP / IK Seleksi dan Evaluasi Suplyer
Observasi Pengadaan Barang dan jasa.
Temuan 5: Surat permintaan Penawaran ,PO dan Berita
Observasi Acara Serah terima tidak lengkap
Temuan 6: Belum ditetapkan Form Seleksi dan Evaluasi
Minor Supplier

Minor : 4 6
Observasi : 2

Temuan 1: Belum membuat QRA dan Bukti Sosialisanya

Minor

Alexsander Fery Observasi Temuan 2 : perbaikan terhadap Tujuan dan Sasaran Mutu
Minor Temuan 3 : Blm ada Jobdesc dan bukti Sosialisasinya
Temuan 4 : Perlu membuat Daftar Studi Kelayakan Project
Observasi

Minor : 2 4
Observasi : 2

SOP QHSE yang belum tersosialisasikan kepada seluruh

Minor karyawan
Tyo
Minor Belum adanya sosialisasi Kebijakan & Manual
Belum tersedianya beberapa formulir yang mengacu pada
Observasi SOP

Minor : 2
3
Observasi : 1

Auditee Kategori temuan Temuan Ketidaksesuaian

Temuan 1: Pemeliharaan Informasi dan dokumentasi belum

Observasi lengkap terkait SOP dan IK
 Temuan 2: Manual Mutu belum tersosialisasikan
Observasi
Temuan 3: Struktur Organisasi belum disosialisasikan
Observasi
AHA, Titio, Lutfi, Leo
Temuan 4: QRA belum tersosialisasikan
Observasi
Temuan 5: Belum ada SOP yang mengatur tentang standar
penilaian awal Kontraktor secara Teknikal.
Minor

Minor : 1
5
Observasi : 4

Temuan 1: SO dan Jobdes belum ditanda tangani oleh

Observasi pemangku jabatan masing masing

Temuan 2: Belum tersedia list part unit backlock

Observasi

Temuan 3 : Belum tersedia registrasi dokumen LVL 4 sperti :

Minor Form DMDS, WO, MOL dll

Temuan 4: Belum tersedianya Laporan Stockopname

Minor Warehouse bulanan
Temuan 5: Monitoring dokumen P2H A2B; belum tersedia
A. Rojak & Irfan D.E copy dokumen P2H unit
Observasi

Temuan 6:
a. Belum tersedia List peralatan & perlengkapan kerja (Tools
Kit)
b. Belum tersedia dokumen Standart Peralatan &
Perlengkapan yang menjelaskan jenis, jumlah, perawatan
Minor dan penyimpanannya.
c. List Kalibrasi / uji Tera peralatan & Perlengkapan sesuai
regulasi yg berlaku; seperti : jackstand, flowmeter, impact
tools

Minor : 3
6
Observasi : 3

Temuan 1 : ketidak sesuian penilaian residual resiko di QRA

Observasi
Temuan 2 : Belum adanya Emergency Response Team (ERT)
Minor di HSE
Febrian Akbar
 Febrian Akbar
Temuan 3 : Belum adanya form pengajuan mine permit dan
Observasi kimper
Temuan 4 : Belum adanya penerbitan mine permit dan
Observasi kimper

Minor : 1 4
Observasi : 3

Temuan 1:
Minor belum adanya Dokumen TNA
Temuan 3:
Observasi belum adanya SOP 5R
Temuan 4:
Widhi & Hardiniati Observasi Belum adanya jadwal perawatan asset
Temuan 5:
Minor IK pengelolaan karyawan yang mengalami insiden
Temuan 6:
Minor List bukti kompetensi karyawan

Minor : 3
5
Observasi : 2
& Corrective Action Request Period 2022
28
0%
Penyebab temuan
Tidak termonitor dengan baik
Tidak termonitor dengan baik
Tidak termonitor dengan baik
Tidak termonitor dengan baik
Tidak termonitor dengan baik
Tidak termonitor dengan baik
Tidak termonitor dengan baik
Tindak Lanjut/Perbaikan
perlu di lengkapi SOP Cuti karyawan
tentang daftar roaster kerja karyawan site
perlu diadakan SOP Mutasi Karyawan dan
segera di sosialisasikan
segera melengkapi dokumen
segera melengkapi adanya tambahan di
Job Desc
Implementasi perlu dilakukan secara
konsisten
segera diadakan perbaikan
perlu dan segera melengkapi SOP Medical
Check Up
Belum adanya Pelatihan Quality Rist Assessment pada tim Perlu dilakukan pelatihan quality risk
procurement
Belum adanya pelatihan terkait tujuan dan sasaran
Tidak termonitor dengan baik karena kesibukan waktu
kesibukan Waktu
Tidak termonitor dengan baik
SOP baru akan diterapkan
Belum adanya Pelatihan Quality Rist Assessment
Belum adanya Pelatihan Tujuan dan Sasaran Mutu
Tidak termonitor dengan baik karna kesibukan waktu
Tidak termonitor dengan baik
Tidak termonitor dengan baik
Tidak termonitor dengan baik
Penyebab temuan
Belum adanya PIC yang monitoring ISO 9001:2015
assessment dan cara pengisian formulir
QRA
perlu dilakukan pelatihan terkait tujuan
dan sasaran
Perlu adanya kelengkapan jobdesc agar
karyawan bekerja sesuai alurnya
Akan membuat SOP / IK
implementasi harus konsisten
perlu diadakannya sosialisasi terkait SOP
baru beserta kelengkapannya
Perlu dilakukan pelatihan quality risk
assessment dan cara pengisian formulir
QRA
Akan di Buat Jobdesc
akan dibuat tabel study kelayakan
Perlu dengan segera melakukan secara
bertahap untuk sosialiasi SOP QHSE
Perlu sosialisasi segera
Formulir segera dipersiapkan
Tindak Lanjut/Perbaikan
Pengadaan Tim Dokumen Control
monitoring Penerapan ISO 9001;2015
Belum adanya PIC yang monitoring ISO 9001:2015
Belum adanya PIC yang monitoring ISO 9001:2015
Belum adanya PIC yang monitoring ISO 9001:2015
Selama ini Penentuan di pilih langsung oleh manajemen
HO
Pengadaan Tim Dokumen Control
monitoring Penerapan ISO 9001;2015
Pengadaan Tim Dokumen Control
monitoring Penerapan ISO 9001;2015
Pengadaan Tim Dokumen Control
monitoring Penerapan ISO 9001;2015
Pengadaan Tim Dokumen Control
monitoring Penerapan ISO 9001;2015

Masih dalam proses pengajuan dan registrasi Tim Segera melakukan tanda tangan job desc
Dokumen Control untuk setiap personil

Sebagai tindak lanjut dalam program kerja perbaikan unit Menyiapkan list part unit backlock
pada dokumen Target, sasaran dan mutu Plan dan Logistic

Belim dibuat list daftar dokumen lvl 4 yg diajukan ke Menyiapkan registrasi dokumen LVL 4
dokument kontrol sperti : Form DMDS, WO, MOL dll

belum dilakukan secara rutin Menyiapkan laporan Stockopname

Warehouse bulanan
Dokumen hardcopy hanya tersedia 2 lembar Carbon Copy Menyiapkan copy dokumen P2H
saja dimana didistribusikan untuk Engpro dan QHSE

Belum terlaksana dengan konsisten karena belum tersedia Menyiapkan dokumen terkait
prosedur/standar pengaturannya.

Missmatch antara penilaian dengan tanggal rencana Revisi QRA : penyesuain resiko residual
implementasi dengan status implementasi tindakan.
Kurang nya man power yang tersertifikasi di team HSE Penambahan manpower berkompeten
untuk ERT untuk ERT
Masih kurangya kelengkapan untuk pembuatan Kimper Pendataan dan pelengkapan persyaratan
(terutama SIM Kepolisian) Mine permit dan kimper
Masih kurangya kelengkapan untuk pembuatan Kimper Pendataan dan pelengkapan persyaratan
(terutama SIM Kepolisian) Mine permit dan kimper

Tidak termonitor dengan baik Menyiapkan TNA

Tidak termonitor dengan baik Menyiapkan SOP 5R

Tidak termonitor dengan baik Menyiapkan jadwal perawatan asset

Tidak termonitor dengan baik Mengupdate informasi tersebut di dalam

SOP QHSE
Tidak termonitor dengan baik Menyiapkan list bukti kompetensi
karyawan

Diketahui oleh,

Direktur
 Due Date Completion Date Status Tindak
Lanjut/Perbaikan

10-Jul-2022 OPEN

10-Jul-2022 OPEN
10-Jul-2022 OPEN
10-Jul-2022 OPEN

10-Jul-2022 OPEN

10-Jul-2022 OPEN

10-Jul-2022 OPEN
10-Jul-2022 OPEN

10-Jul-2022 OPEN

10-Jul-2022 OPEN

10-Jul-2022 OPEN

10-Jul-2022 OPEN

10-Jul-2022 OPEN

10-Jul-2022 ----- OPEN

10-Jul-2022 ----- OPEN

10-Jul-2022 ----- OPEN
10-Jul-2022 ----- OPEN

10-Jul-2022 OPEN
10-Jul-2022 OPEN
10-Jul-2022 OPEN

Status Tindak
Due Date Completion Date
Lanjut/Perbaikan

13-Jul-2022 OPEN
13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN
13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN

13-Jul-2022 OPEN