RM.

KLINIK KARYA HUSADA

ASESMEN TRIASE
Nama: No. Kartu :
Tanggal Lahir : No. RM :
Alamat : No. Telp/HP :
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU
JalanNafas o Obstruksi - o Paten
Pernafasan o Gagalnafas o Distress nafasringan o Bicaralancar,
o Distressnafasberat (masih bisa tidakadaretraksiototnafas
(gangguankesadaran, mengucapkankalima
sianosis, t, retraksiototnafas
retraksiototpernafasan, minimal)
tidakbiasbicaralancar).
Sirkulasi o Naditidakteraba o Takikardia o Nadikuat
o Bradicardi/ o Akralhangat o Akralhangat
denyuttidakteratur
o Akraldingin
o Perdarahantidakterkontro
l
GCS o GCS < 8 o GCS 9-13 o GCS 14-15
Nyeri - o Nyerisedang - berat o Nyeriringan
Kondisi Mental - o Agitasi o Kooperatif
o Tidakkooperatif

Diteruskankepada unit :

PetugasTriase Jam :………….Wita. Tanggal :……………………......

( )
Nama terang dan tanda tangan
 KLINIK KARYA HUSADA
DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama: ……………………………… Jenis Kelamin : L/P Tanggallahir/Umur : ……………..................

Alamat:…………………………………..............................................................................................................
Rujukan : Ya Tidak Jika Ya, dari :………...........……………………………............……...........
Datangsendiri Diantar
NamaPengantar :…………………………….No KTP/SIM :………….......................……………..............
Alamat : …………………………………………………………………………........................….......................
PenyebabCedera : Kecelakaan lalu lintas (KLL)……………..><………….......................…………………
Keracunan Kecelakaan lainnya :………………….....................................………..
Tanggal Kejadian :……….………...Pukul:………..Wita Tempat: .......................................................
Tiba di Puskesmas:………………... Pukul :………...Wita
Transportasi Datang :…………….….....................................................................................................................

1.Diperiksa: tgl :…………….... Pukul:…………s/d…………wita. Dokter Perawat

2.Jeniskasus : BedahTrauma Nontrauma

Non Bedah Interna Obsgyn Anak THT
SyarafMata Kulit kelamin ...................................

3.Anamnesedanpemeriksaanfisik
a.Survey primer :
Airwaydan C Spine Immobilization :………………………………………………………..............………...
Breathing: RR : ………x/menit
Circulation :TD :………..mmHg Nadi :……….x/menitSuhu :……….°C
Disability : Kesadaran/ GCS : E…..… V……… M………..Pupil : ................................................................
b. Survey sekunder
Anamnese :…………………………………………………………………………………..............…………
…………………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………..............………
Riwayat Penyakitdahulu :………………………………………….Alergi : …………………............….....
Kepala Dan wajah : ………………………………………………………………………………..............…..
………………………………………………………………………………..............…..
Cervical spine:………………………………………………………………………………..............…..
………………………………………………………………………………..............…..
Thorax :………………………………………………………………………………..............…..
Abdomen :………………………………………………………………………………..............…..
(termasuk rectum, perineum, vagina, pelvis dan system genitourinaria)
Neurologis :………………………………………………………………………………..............…..............
………………………………………………………………………………..............…...................................
Ekstremitas/ : ………………………………………………………………………………..............…..
Musculoskeletal ………………………………………………………………………………..............…..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
…………………………………………………………………………..............………..
 …………………………………………………………………………..............………..
c.AsessmenKeperawatan
1.Nyeri : Tidak Ya Jika Ya, Skala Nyeri : …………… (0-10)
2. Risikojatuh: Tidak Ya Jika Ya, Skor :………………………..
(interpretasirisiko : <12: resikorendah>12 resikotinggi )

Catatankliniskhusus/ status lokalis

d. Pemeriksaan Lab : ............................…………………………………...........…………………………..

e. Pemeriksaanlainnya :………………………………………………………………..………………..........

4. DiagnosaKerja
a……………………………………………………………............................................................................….
b…………………………………………………............................................................................…………….
c.Kategoriretriage : Merah Kuning Hijau

5. Rencanaterapi/ tindakan :
a. ...................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................
c. ...................................................................................................................................................................
d. ...................................................................................................................................................................
e. ...................................................................................................................................................................
f. ...................................................................................................................................................................

Mengetahui : Masbagik,………………... Jam : ................Wita

Pasien/orang tua/ suami/ istri/anak/ Dokter Klinik
saudarakandung/……………

( ) ( )
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

6.DiagnosaKeperawatan:
IntervensiKeperawatan:
o Gangguan pola nafas o Observasi vital sign dankeluhanpasien
o Penurunan curah jantung o Lakukan komunikasi, informasi dan edukasi
o Nyeri (KIE)
o Gangguan keseimbangan cairan (kurang/lebih) o Mengatur posisi…………..
o Gangguan perfusi jaringan perifer o Pasang pengaman tempat tidur
o Hipertermi o Kolaborasi dengan tim medis
o Bersihan jalan nafas o Bebas kan jalan nafas
o Asupan nutrisi o Kompres Hangat
o …………… o ……….
o …………… o ………..
7. TindakLanjut
Dirawat Ruang :……………….....................................................................................
Dirujuk Ke:……………………………………………………………………………
Atas dasar : Indikasi medis Atas permintaan sendiri
Untuk otopsi Tempat tidur penuh.
Lainnya…..............................
Meninggal dunia Hari:……………..tanggal:…………………Jam :…………..wita
Pulang Diijinkan kontrolke :………………………………………………....
Atas permintaan sendiri Kabur

8. Keadaanakhir (status pasien sebelum pulang/rujuk)

Keadaan Umum CM/ gelisah/ delirium/ coma .
GCS : E: …………V:………… M:…………….
Keluhan utama :……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
Tanda Vital Tekanan darah :…………..mmHg Nadi :……..x/menit SpO2 :………..%
RR :………….x/menit Suhu :………..°C

9. Catatan Lainnya :

Perawat IGD Dokter Klinik

( ) ( )
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

PersetujuanTindakanIGD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (suami/ istri/ ayah/ ibu/ anak*) dari penderita atau penderita sendiri
bernama :……………………alamat:………………………Tanggal Lahir/Umur : .........................................
No KTP/SIM: ………………………….............................................................................................................
Menerangkan bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus berupa ……………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan tidak berkeberatan untuk dilakukan tindakan tersebut setelah mendapat informasi tentang
faedah dan juga akibat-akibat yang mungkin akan terjadi karenanya.
Masbagik,……………
Yang memberi pernyataan SaksiKeluarga SaksiPuskesmas Dokter Klinik

( ) ( ) ( ) ( )
Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama
Penolakan Tindakan IGD
Saya yang bertanda tangan di bawah ini (suami/ istri/ ayah/ ibu/ anak*) dari penderita atau penderita sendiri
bernama :……………………alamat:…………………… Tanggal Lahir/Umur : ..........................................
No KTP/SIM:………………………….............................................................................................................
Menerangkan bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus berupa………………………....….....
…………………………………………………………………………………………………………….......
Menyatakan berkeberatan untuk dilakukan tindakan tersebut setelah mendapat informasi tentang faedah
dan juga akibat-akibat yang mungkin akan terjadi karenanya.
Masbagik,……………
Yang memberi pernyataan SaksiKeluarga SaksiPuskesmas Dokter Klinik

( ) ( ) ( ) ( )
Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama