PO.

NG CHIU LIM als SUYANTO

Kecamatan Sungai Raya, Kabupaten Kubu Raya Provinsi Kalimantan Barat
KUBU RAYA

Kepada Yth,

Nomor : 001 – NCL / VII / 2022 Kementerian Energi & Sumber

Lampiran : 1 (satu) rangkap Daya Mineral Republik Indonesia
Perihal : Tindak Lanjut Atas Hasil Pembinaan Dan cq.Direktur Teknik & Lingkungan
Pengawasan Aspek Teknik & Lingkungan / Kepala Inspektur Tambang
di-
JAKARTA

Menindaklanjuti Surat dari Kementerian Energi dan Sumber Daya

Mineral Republik Indonesia Nomor : B-1913/MB.07/DBT/2021 tanggal 19
Mei 2021 perihal tindak lanjut hasil pembinaan dan pengawasan aspek
Teknik dan Lingkungan dan Surat dari Kementerian Energi dan Sumber
Daya Mineral Republik Indonesia Nomor : B-3413/MB.07/DBT/2021
tanggal 12 Agustus 2021 perihal Peringatan Pertama Atas Pelaksanaan
Tindak Lanjut Hasil Pembinaan dan Pengawasan Aspek Teknik dan
Lingkungan IUP Operasi Produksi Komoditas Batuan (Pasir Pasang) atas
Nama Ng Chiu Lim (Suyanto) Adapun tindak lanjut kami adalah sebagai
berikut :

1. Surat Pengajuan Permohonan Pengesahan Kepala Teknik Tambang

(KTT) kepada Direktur Teknik dan Lingkungan / Kepala Inspektur
Tambang (terlampir);
2. Surat Pengajuan Persetujuan RKAB Tahun 2022 IUP OP an. Ng Chiu
Lim als Suyanto kepada Direktur Teknik dan Lingkungan / Kepala
Inspektur Tambang (terlampir);
3. Segera menyampaikan seluruh kewajiban laporan berkala terkait teknis
pertambangan, konservasi, keselamatan pertambangan, lingkungan
pertambangan dan kegiatan usaha jasa pertambangan yang telah
dibuat oleh pemegang IUP Operasi Produksi terkait teknis
pertambangan kepada Direktur Teknik dan Lingkungan / Kepala
Inspektur Tambang (terlampir);
4. IUP an. Ng Chiu Lim akan menyediakan peralatan keselamatan kapal,
alat pelindung diri, serta buku peraturan kerja dan buku jurnal teknik
yang disahkan KTT pada setiap kapal isap produksi. (terlampir);

Sebagai bahan evaluasi dalam upaya pelaksanaan kegiatan

pertambangan yang baik, disampaikan hasil tindak lanjut kami atas
kegiatan pembinaan dan pengawasan aspek teknik dan lingkungan oleh
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral Republik Indonesia,

1
 pada pemegang IUP Operasi Produksi Komoditas Batuan (Pasir Pasang) atas
nama Ng Chiu Lim (Suyanto) dalam bentuk Laporan Data Digital (terlampir).

Demikian disampaikan atas perhatiaannya kami ucapkan terima

kasih.

Pontianak, 02 Juli 2021

HORMAT KAMI,

NG CHIUM LIM als SUYANTO

Pemillik IUP

Tembusan : disampaikan kepada Yth,

1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara di – Jakarta

2. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral di - Jakarta
3. Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan, Energi dan Sumber Daya Mineral di - Pontianak
4. Inspektur Tambang Provinsi Kalimantan Barat (sebagai Laporan) di – Pontianak

2
LAMPIRAN - LAMPIRAN

3
4
5
6
7
8
 PO. NG CHUI LIM als SUYANTO
Kecamatan Sungai Raya, Kabupaten Kubu Raya Provinsi Kalimantan Barat
KUBU RAYA

Pontianak, 02 Juli 2022

Nomor : 002 – NCL / VII / 2021

Lampiran : 6 (enam) Lembar
Perihal : Permohonan Pengesahan Kepala Teknik Tambang

Yang terhormat
KEMENTERIAN ESDM REPUBLIK INDONESIA
cq. Direktur Teknik dan Lingkungan / Kepala Inspektur Tambang (KAIT)
di - Jakarta

Dengan Hormat,

Bersama ini kami ingin mengajukan permohonan pengesahan calon Kepala

Teknik Tambang atas nama Saudara Leo Setiawan Nur untuk menjadi Kepala Teknik
Tambang pada Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi batuan (Pasir Pasang)
atas nama Ng Chiu Lim als Suyanto sebagai data pendukung permohonan berikut
kami lampirkan :

1. Salinan Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi;

2. Struktur Organisasi Perusahaan;
3. Foto Copy Sertifikat Kompetensi Pengawas Operasional Madya (POM);
4. Surat Pernyataan Bermaterai dari Calon Kepala Teknik Tambang;
5. Pas Foto 2x3;
6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

untuk dapat diproses sebagai persyaratan \ surat pengesahan menjadi Kepala Teknik
Tambang.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami

ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

NG CHUI LIM als SUYANTO

Pemilik IUP

Tembusan Kepada Yth :

1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara

2. Direktur Teknik dan Lingkungan Minerba / KAIT
3. Arsip.

9
LAMPIRAN PERMOHONAN PENGESAHAN KTT :
1. Struktur Organisasi

PEMILIK IUP Operasi Produksi Komoditas Batuan (Pasir Pasang)

v
NG CHIU LIM als SUYANTO

KEPALA TEKNIK TAMBANG

Leo Setiawan Nur

Pengawas Pengawas
Operasional Teknis

Karyawan

Mengetahui,

NG CHIU LIM als SUYANTO

Pemilik IUP

10
2. SK IUP Operasi Produksi

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
3. Sertifikat POM (Pengawas Operasional Pertama :

21
 4. Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ng Chiu Lim als Suyanto

Jabatan : Pemililk IUP Operasi Produksi

Perusahaan : IUP Operasi Produksi an. Ng Chiu Lim als Suyanto

Alamat : Dusun Keramat, Desa Kuala Dua, Kec. Sungai Raya

Kab. Kubu Raya

Telp/Fax/HP :-

Email :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya mendukung semua program kegiatan Kepala
Teknik Tambang sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 Undang-undang No. 4 Tahun
2009, Pasal 16 peraturan pemerintah No. 55 Tahun 2010, Pasal 61 Ayat (3) Pemerintah
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral (Permen ESDM) Nomor 11 Tahun 2018, Pasal
7 Ayat (1) huruf a permen ESDM Nomor 26 Tahun 2018, dan Lampiran 1 Keputusan
Menteri ESDM Nomor 1827.K/30/MEM/2018 tanggal 7 Mei 2018.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

NG CHIU LIM als SUYANTO

22
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGESAHAN KTT
No : 001 / KTT / SP-VII / 2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Leo Setiawan Nur

Jabatan : Kepala Teknik Tambang

Bertindak untuk

Dan atas nama : IUP Operasi Produksi an. Ng Chiu Lim als Suyanto

Alamat : Dusun Keramat, Desa Kuala Dua, Kec. Sungai Raya

Kab. Kubu Raya

Telepon/Fax :-

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada Surat Pernyataan Persetujuan Untuk

Pengesahan KTT Nomor 001 / KTT / SP-VII / 2022 tanggal 02 Juli 2022 adalah benar;
dan

2. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang

berwenang apabila diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas pernyataan
ini.

Apabila kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut di atas

atau mengingkar pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pontianak, 02 Juli 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000
Cap

LEO SETIAWAN NUR

23
5. Pas Foto 2 x 3 (2 lembar)
6. Foto Copy KTP

24
 PO. NG CHIU LIM als SUYANTO
Kecamatan Sungai Raya, Kabupaten Kubu Raya Provinsi Kalimantan Barat
KUBU RAYA

Pontianak, 02 Juli 2022

Nomor : 002 – NCL / VII / 2021 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dirjen Minerba
Hal : Permohonan Persetujuan RKAB IUP cq. Subdit Pembinaan dan
Komoditas Batuan (Pasir Pasang) Pengusahaan Mineral
Jl. Prof. Dr. Soepomo, S.H
No.10 Jakarta 12870

Berdasarkan Surat dari Kementerian Energi dan Sumber

Daya Mineral Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Mineral
dan Batubara Nomor : B-662 / MB.04 / DBM.OP /2021 tanggal
24 Juni 2021, perihal Batas Akhir Penyampaian Dokumen
Rencana Kerja dan Anggaran Biaya (RKAB), bersama ini kami
menyampaikan Dokumen Rencana Kerja Anggaran Biaya
(RKAB) untuk mendapatkan Persetujuan RKAB.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir dokumen

Rencana Kerja Anggaran Biaya (RKAB) Tahun 2022 beserta
lampirannya sebagai bahan evaluasi atas permohonan.
Atas perhatian Bapak Kepala, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Materai 10000

Ttd/Cap

Ng Chiu Lim als Suyanto

Penanggung Jawab

25
TERLAMPIR DOKUMEN RKAB
TAHUN 2022

26
 LAMPIRAN BUKTI PENYAMPAIAN
PELAPORAN BERKALA KEWAJIBAN IUP

27
Foto Dokumentasi Peralatan
Keselamatan Kapal dan Alat Pelindung
Diri :

28
29