PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS MASARAN II
Jalan Gronong – Sidodadi Km 1 Telp. 08112654416 Masaran
Email : pusmasaran2@gmail.com Kode Pos : 57282

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

KAJI BANDING PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN
Kaji banding adalah sebuah kegiatan yang memuat konsep untuk meninjau dan
melakukan evaluasi mengenai sistem pelaksanaan kegiatan pada instansi lain
terutama aspek-aspek yang menjadi kelebihan yang memiliki orientasi untuk
pengembangan dan peningkatan kualitas. Kegiatan kaji banding diharapkan dapat
memberikan manfaat bagi kedua belah pihak untuk dapat saling berbagi dan
evaluasi kinerja.
Program Keselamatan Pasien merupakan salah satu sistem dalam manajemen mutu
dalam peningkatan mutu pelayanan kepada pasien dengan memberikan jaminan
untuk meminimalkan dan mencegah terjadinya resiko dalam kegiatan pelayanan di
Puskesmas mulai dari pasien datang sampai pulang. Program Keselamatan Pasien
wajib dilaksanakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dengan memperhatikan
sasaran keselamatan pasien dan didukung dengan program kerja, standar dan
acuan yang jelas serta dilakukan monitoring dan evaluasi untuk perbaikan
berkesinambungan.

II. LATAR BELAKANG MASALAH

Dalam rangka upaya peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Masaran II
melaksanakan kegiatan kaji banding sebagai sarana untuk mendapatkan
pembelajaran dalam melaksanakan sistem pengelolaan maupun pelaksanaan
kegiatan dari Puskesmas lain sebagai pembanding. Kaji banding diperlukan untuk
memecahkan masalah-masalah dalam pencapaian kinerja dan mutu serta masalah-
masalah dalam pelayanan yang belum dapat terpecahkan.
Program Keselamatan Pasien di Puskesmas Masaran II selama ini belum terlaksana
dengan maksimal. Hal ini disebabkan beberapa faktor diantaranya pemahaman
petugas, belum adanya regulasi dan acuan kerja yang mendukung serta kurangnya
edukasi, komunikasi dan kolaborasi dalam pelaksanaan program Keselamatan
Pasien sehingga lingkungan yang mendukung dan mencerminkan Keselamatan
Pasien belum dapat terwujud.
Puskesmas Kedawung I merupakan salah satu Puskesmas dengan gambaran
wilayah kerja yang hamper sama dengan Puskesmas Masaran II dan telah
 menerapkan program keselamatan pasien dengan baik dalam pelayanan kepada
masyarakat.

III. TUJUAN
a) Umum
Mendapatkan pembelajaran dalam sistem pelaksanaan program keselamatan
pasien untuk peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas Masaran II
b) Khusus
o Mendapatkan gambaran secara langsung penerapan program keselamatan
pasien dalam pelayanan sehari-hari
o Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman petugas tentang program
keselamatan pasien
o Menyusun upaya pelaksanaan peningkatan mutu dalam pelaksanaan program
keselamatan pasien yang sesuai dengan sumber daya Puskesmas Masaran II
o Menjadi sarana berbagi ilmu dan pengalaman dengan Puskesmas Kedawung
I

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Pokok : Pelaksanaan kaji banding
Rincian Kegiatan :
1. Pembahasan untuk menentukan tujuan, sasaran dan instrumen
kaji banding oleh Kepala Puskesmas dan Tim Mutu
2. Persiapan kaji banding : mengajukan permohonan rencana kaji
banding ke Dinas Kesehatan dan Puskesmas Kedawung I
3. Pelaksanaan kaji banding
4. Pembahasan hasil kaji banding dan penyusunan rencana
perbaikan sebagai tindak lanjut dari hasil kaji banding
5. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan tindak lanjut hasil kaji
banding

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Kegiatan dilaksanakan dengan pertemuan dan pembahasan serta koordinasi dengan
Dinas Kesehatan dan Puskesmas Kedawung I.

VI. SASARAN
Terlaksananya kaji banding sesuai dengan rencana, tindak lanjut hasil kaji banding
100%
 VII. JADWAL KEGIATAN
Hari Tanggal : Kamis, 14 April 2022
Waktu : 10.00 WIB s/d 14.00 WIB
Tempat : Puskesmas Kedawung I

VIII. MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN.

Monitoring dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas untuk menjamin pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan tujuan dan rencana yang telah disusun.
Evaluasi dilaksanakan oleh Tim Mutu untuk menilai ketepatan pelaksanaan kegiatan
sesuai jadwal yang telah direncanakan.
Pelaporan dilaksanakan oleh Tim KP untuk diserahkan kepada Kepala Puskesmas
sebagai bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan kegiatan dan pelaporan hasil
kegiatan berupa rekomendasi perbaikan sistem dan upaya peningkatan mutu
Puskesmas. Pelaporan pada akhir tahun berjalan.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dilaksanakan dalam perencanaan, pelaksanaan dan tindaklanjut
kegiatan.
Pelaporan disusun oleh Tim KP dan diserahkan serta ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas pada akhir tahun.
Evaluasi dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas dari pelaporan hasil pelaksanaan kaji
banding dan tindak lanjut hasil kaji banding.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Masaran II Ketua Tim Mutu,

dr. Any Susilowati Novriesa Puspitasari, S.Farm., Apt..

NIP. 19771013 200604 2 001 NIP.19821126 200903 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS MASARAN II
Jalan Gronong – Sidodadi Km 1 Telp. 08112654416 Masaran
Email : pusmasaran2@gmail.com Kode Pos : 57282

Masaran, 5 April 2022

Nomor : 005/ /120/2022 Kepada Yth.

Lampiran : 1 lembar Tim Mutu dan PJ UKP
Perihal : Undangan Pembahasan Persiapan Puskesmas Masaran II
Kaji Banding di
Tempat

Mohon kehadirannya untuk pertemuan besok pada :

Hari/Tanggal : Kamis, 7 April 2022

Waktu : 10.00 WIB

Tempat : Ruang Kepala Puskesmas

Agenda : Pembahasan rencana dan persiapan kaji banding program

Keselamatan Pasien

Sehubungan dengan pentingnya agenda ini, dimohon untuk kehadirannya

tepat waktu. Demikian untuk dapat dilaksanakan.

Kepala UPTD Puskesmas Masaran II,

dr. Any Susilowati

NIP. 19771013 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS MASARAN II
Jalan Gronong – Sidodadi Km 1 Telp. 08112654416 Masaran
Email : pusmasaran2@gmail.com Kode Pos : 57282

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PEMBAHASAN RENCANA KAJI BANDING

Hari Tanggal : Kamis, 7 April 2022

Tempat : Ruang Kepala Puskesmas

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

13 13.

14 14.

15 15.

Kepala UPTD Puskesmas Masaran II,

dr. Any Susilowati

NIP. 19771013 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS MASARAN II
Jalan Gronong – Sidodadi Km 1 Telp. 08112654416 Masaran
Email : pusmasaran2@gmail.com Kode Pos : 57282

NOTULEN PEMBAHASAN RENCANA KAJI BANDING

Notulen Tanggal : 7 April 2022 Tempat : Ruang Kepala

Pertemuan Waktu : 10.00 s/d selesai Puskesmas

Petugas Pimpinan rapat : dr. Any Susilowati

Notulis : Wuri M
Peserta : dr. Wahju, drg. Dewangga, Novriesa, Sulastri, Dewi
P, Arif H, Tri Winasih, Eky Y, Sri Lestari M, Siti M,

Susunan 1. Pembukaan
Acara 2. Pembahasan tujuan dan sasaran kaji banding
3. Pembahasan instrumen kaji banding
4. Kesimpulan

Pembahasan
Kesimpulan

Rekomendasi

Pimpinan Rapat, Notulis,

dr. Any Susilowati Wuri Martianingrum, AMd.Keb.

NIP. 19771013 200604 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS MASARAN II
Jalan Gronong – Sidodadi Km 1 Telp. 08112654416 Masaran
Email : pusmasaran2@gmail.com Kode Pos : 57282

Masaran, 23 April 2022

Nomor : 005/ /120/2022 Kepada Yth.

Lampiran : 1 lembar Tim Mutu
Perihal : Undangan Pembahasan Hasil Puskesmas Masaran II
Kaji Banding di
Tempat

Mohon kehadirannya untuk pertemuan besok pada :

Hari/Tanggal : Senin, 25 April 2022

Waktu : 10.00 WIB

Tempat : Ruang Kepala Puskesmas

Agenda : Pembahasan hasil kaji banding dan penyusunan rencana

perbaikan dan tindak lanjut.

Sehubungan dengan pentingnya agenda ini, dimohon untuk kehadirannya

tepat waktu. Demikian untuk dapat dilaksanakan.

Kepala UPTD Puskesmas Masaran II,

dr. Any Susilowati

NIP. 19771013 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS MASARAN II
Jalan Gronong – Sidodadi Km 1 Telp. 08112654416 Masaran
Email : pusmasaran2@gmail.com Kode Pos : 57282

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN PEMBAHASAN HASIL KAJI BANDING

Hari Tanggal : Senin, 25 April 2022

Tempat : Ruang Kepala Puskesmas

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

13 13.

14 14.

15 15.

Kepala UPTD Puskesmas Masaran II,

dr. Any Susilowati

NIP. 19771013 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS MASARAN II
Jalan Gronong – Sidodadi Km 1 Telp. 08112654416 Masaran
Email : pusmasaran2@gmail.com Kode Pos : 57282

NOTULEN PEMBAHASAN HASIL KAJI BANDING

Notulen Tanggal : 25 April 2022 Tempat : Ruang Kepala

Pertemuan Waktu : 10.00 s/d selesai Puskesmas

Petugas Pimpinan rapat : dr. Any Susilowati

Notulis : Wuri M
Peserta : dr. Wahju, drg. Dewangga, Novriesa, Sulastri, Dewi
P, Arif H, Tri Winasih, Eky Y, Sri Lestari M, Siti M,

Susunan 1. Pembukaan
Acara 2. Pembahasan hasil kaji banding
3. Pembahasan rencana tindak lanjut hasil kaji banding
4. Kesimpulan

Pembahasan
Kesimpulan

Rekomendasi

Pimpinan Rapat, Notulis,

dr. Any Susilowati Wuri Martianingrum, AMd.Keb.

NIP. 19771013 200604 2 001 NIP.