PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS MASARAN II
Jalan Gronong – Sidodadi Km 1 Telp. 08112654416 Masaran
Email : pusmasaran2@gmail.com Kode Pos : 57282

CEKLIST PELAKSANAAN 5R

Hari/Tanggal Audit :
Nama Ruangan :
PJ Ruangan :

No Kriteria Instrumen Skor (1-3) Keterangan

1. Pemisahan barang yang
diperlukan dan tidak diperlukan
2. RINGKES Tata letak barang yang sering
digunakan dan yang jarang/tidak
digunakan
3. Penataan barang di lemari
RAPI
4. Penataan barang di meja
5. Kebersihan lantai
6. Kebersihan langit-langit
7. Kebersihan meja
RESIK
8. Kebersihan lemari
9. Kebersihan alat-alat medis/alat-
alat kerja
10. Alat/bahan kebersihan tersedia
11. RAWAT Peletakan alat pada tempatnya
setelah digunakan
12. Jadwal pemeliharaan sarana
RAJIN dan prasarana ruangan
13. Kartu kendali pemeliharaan
Total Skor

Baik : 31-39 Auditor,

Cukup : 21-30
Kurang : 13-20
(…………………………………….)