Panduan Indikator PMKP

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu
perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya terjangkau.
Peningkatan mutu merupakan prioritas utama di semua rumah sakit. Upaya
tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan
ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit
pada umumnya. Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi,
terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang
masih belum selaras dengan perkembangan iptek kedokteran yang semakin pesat.
Dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah,
masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah
dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan.Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan
termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar
menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga
maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu rumah sakit dapat seperti yang diharapkan,
perlu disusun buku Panduan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit yang merupakan
konsep dan prinsip peningkatan mutu rumah sakit, buku panduan ini diharapkan dapat
sebagai acuan bagi rumah sakit dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
pelayanan di RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah.
1
B. DASAR-DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU MEDIS RUMAH SAKIT
1. Garis-Garis Besar Haluan Negara tahun 1993 disebutkan bahwa pengelolaan
kesehatan yang terpadu perlu lebih dikembangkan agar dapat mendorong peran
serta masyarakat, termasuk dalam pembangunan kesehatan.
2. Pada Sistem Kesehatan Nasional disebutkan bahwa dalam waktu dekat harus
ditetapkan cara akreditasi pelayanan rumah sakit, sehingga dapat dilakukan
penilaian terhadap mutu dan jangkauan pelayanan rumah sakit secara berkala, yang
dapat digunakan untuk menetapkan kebijaksanaan pengembangan atau peningkatan
mutu rumah sakit.
3. Tujuan program kesehatan rujukan dan rumah sakit Repelita VI: Peningkatan
kemampuan sarana kesehatan rujukan dan rumah sakit untuk mendukung pelayanan
kesehatan masyarakat melalui peningkatan pemanfaatan sarana dengan memberikan
pelayanan yang lebih luas, bermutu dan efisien.
4. Sarasehan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit tanggal 30 Juli 1991.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1333./MenKes/SK/XII/1999 tahun
1999, tentang Standard Pelayanan Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien
rumah sakit.
C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Agar buku panduan yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan
mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana RSUD Demang Sepulau
Raya sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu RSUD Demang
Sepulau Raya.
2. TUJUAN KHUSUS
a. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit di
RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah.
b. Mengetahui konsep dasar dan prinsip Upaya Peningkatan Mutu RSUD Demang
Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah.
c. Mengetahui cara-cara dan langkah-langkah dalam melaksanakan Upaya
Peningkatan Mutu RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah
2
BAB II
SEJARAH PERKEMBANGAN
UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada tahun 1820-1910
Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan aspek-aspek keperawatan
pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajaranya yang terkenal sampai sekarang adalah
“hospital should do the patient no harm“, rumah sakit jangan sampai merugikan atau
mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli
bedah Dr. E.A Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli
bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena sering terjadinya
penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak
memenuhi syarat di rumah sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang
segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha
mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini, pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programe. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terkoordinasi dengan tujuan meningkatkan mutu medis. Program ini ternyata
sangat berhasil meningkatkan mutu medis sehingga banyak rumah sakit ikut serta. Dengan
berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat
berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup
disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association, American Medical Association dan Canadian Medical
Association bekerja sama membentuk suatu Joint Commission on Accreditation of Hospital
(JCAH), suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi rumah sakit.
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan
essential untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di rumah sakit, namun telah
memacu rumah sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai
dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-
1965 standar akreditasi di revisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.
3
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “ Medicare ACT “ .Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi rumah sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak
saat itu rumah sakit yang tidak terakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi rumah sakit karena hanya 9,3% biaya rumah sakit berasal dari pembayaran langsung
oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi
suatu rumah sakit harus juga membuat program pengendalian mutu yang dilaksanakan
dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standars (ACHS) didirikan dengan
susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi
dalam 3 negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui
manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS
telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada
dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
Di Eropa barat perhatian terhadap mutu pelayanan sangat tinggi, namun masalah itu
tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih sangat kabur bagi kebanyakan tenaga
profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena perbedaan
sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor regional WHO untuk
Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa
mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem
pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
Metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol
suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk
mempelajari peningkatan mutu khusus Eropa. Walaupun secara regional WHO telah
melakukan berbagai upaya, namun pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989
terdapat kesan bahwa secara nasional upaya peningkatan mutu di berbagai Eropa Barat masih
pada perkembangan awal.
4
Di Asia, negara pertama yang mempunyai program peningkatan mutu dan akreditasi
rumah sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan metodologi dari
Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan
ahli dari negeri Belanda.
Di Indonesia, langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas rumah
sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 033/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas rumah sakit A,B,C dan D. Kriteria
ini kemudian berkembang menjadi standar-standar.Kemudian dari tahun ke tahun disusun
berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk
masing-masing kelas rumah sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga
mengeluarkan berbagai pedoman dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan rumah
sakit. Untuk rumah sakit swasta telah keluar Keputusan Menteri Kesehatan No.
806b/SK/XII/87 dimana selain menetapkan kelas rumah sakit, juga dilengkapi dengan standar
berdasarkan kemampuan pelayanan.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator
untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan rumah sakit pemerintah kelas C dan rumah
sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua
tahun ditinjau kembali dan disempurnakan.Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban rumah sakit dan yang di evaluasi
selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta rumah sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan. Evaluasi penampilan rumah sakit ini merupakan langkah awal dari konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana
dalam monitor dan evaluasi dititikberatkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus
lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik
dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh
karyawan.
5
BAB III
KONSEP DASAR
UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
Agar upaya peningkatan mutu di RSUD Demang Sepulau Raya dapat dilaksanakan
secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar
upaya peningkatan mutu . Dalam membahas konsep dasar ini maka akan dibahas dulu tentang
konsep mutu, baru kemudian dibahas tentang konsep upaya peningkatan mutu.
A. MUTU RUMAH SAKIT RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

1. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Rumah Sakit RSUD Demang Sepulau Raya
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSUD Demang Sepulau Raya untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia di RSUD Demang Sepulau Raya secara wajar, efisien, efektif
serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan
sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RSUD Demang
Sepulau Raya dan masyarakat konsumen.
3. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar/ perusahaan/ asuransi
c. Manajemen RSUD Demang Sepulau Raya
d. Karyawan RSUD Demang Sepulau Raya
6
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan Profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya
terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
5. Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek
tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.
Struktur :
Adalah sumberdaya manusia, sumberdaya fisik, sumberdaya keuangan dan
sumberdaya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat
diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien : evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri.
Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur
atau proses yang buruk.
7
RSUD Demang Sepulau Raya adalah suatu institusi pelayanan kesehatan
yang kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di RSUD Demang Sepulau Raya menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
pendidikan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RSUD
Demang Sepulau Raya mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka
RSUD Demang Sepulau Raya harus memiliki sumber daya manusia yang profesional
baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu, RSUD Demang Sepulau Raya harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di RSUD Demang Sepulau Raya sudah diawali
dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit RSUD Demang Sepulau Raya yang
mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan
ini RSUD Demang Sepulau Raya harus melakukan berbagai standar dan prosedur
yang telah ditetapkan. RSUD Demang Sepulau Raya dipacu untuk dapat menilai diri
(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan RSUD Demang Sepulau Raya yang menilai
dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja
RSUD Demang Sepulau Raya tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses
yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu
RSUD Demang Sepulau Raya disusun dengan mengacu pada Buku Petunjuk
Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health
Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
Republik Indonesia Tahun 2001 dan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2008.
B. UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT RSUD DEMANG SEPULAU

RAYA
Upaya peningkatan mutu dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan secara
komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan Rumah Sakit RSUD
8
Demang Sepulau Raya, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan
keluarnya, sehingga mutu RSUD Demang Sepulau Raya akan menjadi lebih baik.
Di RSUD Demang Sepulau Raya upaya peningkatan mutu adalah kegiatan yang
bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya
peningkatan mutu Rumah Sakit RSUD Demang Sepulau Raya akan sangat berarti dan
efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di
RSUD Demang Sepulau Raya termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan dan staf
penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumberdaya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari
bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu
memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih rendah.
Berdasarkan hal tersebut diatas disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan
mutu Rumah Sakit RSUD Demang Sepulau Raya .
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit RSUD Demang Sepulau Raya
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang
diberikan RSUD Demang Sepulau Raya berdaya guna dan berhasil guna.
2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit RSUD Demang Sepulau Raya
Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu RSUD
Demang Sepulau Raya secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang
optimal.
Khusus : Tercapainya peningkatan mutu RSUD Demang Sepulau Raya melalui :
a. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan.
9
3. Indikator Mutu Rumah Sakit RSUD Demang Sepulau Raya
Pengelompokan Indikator Mutu RSUD Demang Sepulau Raya adalah sebagai berikut:
I. Pelayanan Gawat Darurat
1. Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
2. Keterlambatan pelayanan ambulance di rumah sakit
II. Pelayanan Rawat Jalan
1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan
2. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS (Directly
Observed Treatment Shortcourse)
3. Kejadian Infeksi Pasca Operasi atau Surgical Site Infection (SSI)
III. Pelayanan Rawat Inap

1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
2. Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer (IADP)
3. Kejadian ISK
4. Kejadian Luka Dekubitus
5. Kejadian Penyulit Transfusi
6. Kejadian Sepsis
7. Kematian Pasien > 48 Jam
8. Kejadian Pulang Paksa
9. Waktu Tunggu Operasi Elektif
10. Angka Perawatan Ulang
IV. Kamar Operasi
1. Kejadian Kematian Di Kamar Operasi
2. Keterlambatan Waktu Operasi
3. Ketidaklengkapan Laporan Operasi
4. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
V. Persalinan dan Perinatologi
1. Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia
2. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan
3. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis
4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 – 2500 gr
10
5. Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria
6. Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan
VI. Pelayanan Intensif
1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama <
72 Jam
2. Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (VAP)
VII. Radiologi
1. Angka Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat Jalan > 3 Jam
2. Penolakan Expertise
3. Angka Pemeriksaan Ulang Radiologi
4. Angka Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi
VIII. Laboratorium
1. Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
2. Angka Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
3. Kerusakan Sample Darah
IX. Farmasi
1. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan
2. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan
3. Angka Kesalahan Penyerahan atau Pemberian Perbekalan Farmasi
XI. Gizi
1. Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit
2. Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit
XII.Rekam Medis
1. Penyerahan Berkas Rekam Medis Yang Lengkap < 24 Jam
2. Ketidaklengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis
XIII. Pengolahan Limbah
1. Keberhasilan Pengolahan Limbah Cair
2. Keberhasilan Pengolahan Limbah Padat Berbahaya
XIV. Administrasi dan Manajemen
1. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun
2. Keterlambatan Pelayanan Administrasi Keuangan
11
3. Angka Ketidaktepatan Pelayanan Administrasi
XV. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
1. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat
XVI. Pelayanan Linen
1. Kejadian Linen Yang Hilang
2. Ketersediaan APD
XVII. Sasaran Keselamatan Pasien
1. Sasaran I : Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap
2. Sasaran II : Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan
3. Sasaran III : Komunikasi yang Kurang Efektif
4. Sasaran IV : Keamanan Obat yang kurang diwaspadai
5. Sasaran V : Kejadian Tidak Tepat Lokasi, Prosedur dan Pasien Operasi
6. Sasaran VI : Angka Ketidakpatuhan Cuci Tangan
7. Sasaran VII : Angka Kejadian Pasien Jatuh
4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit RSUD Demang Sepulau Raya maka
disusunlah strategi sebagai berikut :
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan Rumah Sakit RSUD Demang Sepulau Raya sehingga dapat
menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit
kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
RSUD Demang Sepulau Raya, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di RSUD Demang Sepulau Raya , termasuk
didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit RSUD Demang Sepulau Raya
dengan pendekatan PDCA cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah.
Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus,
12
karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan
masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian
kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang
masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap
pertama.
13
BAB IV
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit RSUD Demang Sepulau Raya
Indikator :
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut :
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
14
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak
baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan
15
BAB V
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
I. Pelayanan Gawat Darurat

1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat
Ruang lingkup Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat
Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu
Tujuan
menyelamatkan pasien gawat darurat
Kecepatan pelayanan dokter di IGD adalah sejak pasien datang
Definisi operasional
sampai mendapat pelayanan dokter
Kriteria inklusi Pasien true emergency
Kriteria eksklusi Pasien non emergency
Numerator Jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien true emergency dalam bulan tersebut
Standar 1%
Pasien True Emergency adalah pasien gawat darurat dengan ancaman kematian dan atau
cacat tetap.
2. Keterlambatan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit
Ruang lingkup Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit
Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan

Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
Tujuan
kebutuhan pasien akan ambulans
Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon
permintaan ambulans lebih dari 15 menit. Keterlambatan dihitung
mulai telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan
ambulans siap berangkat.
Kriteria inklusi Jumlah keterlambatan respon time ambulans dalam satu bulan
Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulans pada
Kriteria eksklusi
bulan tersebut
16
Numerator Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut
Standar 3%
II. Pelayanan Rawat Jalan

1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan
Ruang lingkup Waktu Tunggu Di Rawat Jalan
Dimensi mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan pada hari kerja.
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar
sampai dilayani oleh dokter.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam bulan tersebut.
Standar 1%
2. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS

(Directly Observed Treatment Shortcourse)
Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi
Ruang lingkup
DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)
Dimensi mutu Akses, efisiensi
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis
Tujuan
dengan strategi DOTS
Definisi operasional Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberkulosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan
obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan
tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang
17
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
tuberkulosis nasional.
Kriteria inklusi Pasien tuberculosis yang diterapi dengan strategi DOTS
Kriteria eksklusi Pasien tuberculosis yang tidak diterapi dengan strategi DOTS
Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan
Numerator
strategi DOTS
Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di
Denominator
rumah sakit dalam bulan tersebut.
Standar 100%
III. Pelayanan Rawat Inap

1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Ruang lingkup Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang
Tujuan
bersih sesuai standar
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua
kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan
Definisi operasional ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (color),
pengerasan (tumor), gangguan fungsi (functiolaesa) dan keluarnya
nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 X 24 jam
Semua infeksi yang terjadi minimal 3 X 24 jam pasca operasi sampai
Kriteria inklusi
dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant.
Kriteria eksklusi Jejunostomy, Ileostomy, Colostomy
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di Rumah Sakit dalam bulan
Denominator
tersebut
Standar 2%
2. Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer (IADPf)
18
Ruang lingkup Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus perifer yang sesuai
Tujuan
standar.
Keadaan Infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan

jarum infus dan timbul minimal 3 kali 24 jam setelah pemasangan.
Pada daerah bekas tusukan jarum infus ditandai dengan rasa panas,
Kriteria inklusi pengerasan dan kemerahan (kalor, dolor, tumor rubor dan
functiolaesa) dengan atau tanpa nanah ( pus ).
Kriteria eksklusi Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
Numerator Jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut
Standar 20 %
3. Kejadian ISK
Ruang lingkup Kejadian Infeksi Saluran Kemih

Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urin menetap yang
Tujuan
bersih sesuai standar.
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter

Definisi operasional dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di
rumah sakit.
Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau panas,
Kriteria inklusi
pus, dan urine berwarna merah atau keruh
Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh
Kriteria eksklusi
karena penyakitnya.
Numerator Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
19
Standar 10 %
4. Kejadian Luka Dekubitus

Ruang lingkup Kejadian Luka Dekubitus
Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi
Terlaksananya perawatan tirah baring yang tidak menimbulkan
Tujuan
dekubitus.
Suatu daerah yang jaringan cutaneousnya mengalami kerusakan
Definisi operasional diakibatkan oleh tekanan yang terus menerus pada pasien tirah baring
yang tidak dilakukan alih posisi.
Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang terkena tekanan

Kriteria inklusi
karena tirah baring
Kriteria eksklusi Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah baring
Numerator Jumlah kasus luka dekubitus per bulan
Denominator Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
Standar 1%
5. Kejadian Penyulit Transfusi

Ruang lingkup Kejadian Penyulit Transfusi
Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar prosedur, sehingga
Tujuan
tidak menimbulkan penyulit atau infeksi.
Transfusi darah yang tidak dikerjakan sesuai dengan prosedur yang

Definisi operasional berlaku dapat menyebabkan terjadinya penyulit karena
inkompatibilitas (golongan darah tidak cocok)
Kriteria inklusi Golongan darah pasien tidak cocok
Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh

Kriteria eksklusi
transfusi darah, suntikan apapun atau infeksi karena jarum infus
Numerator Jumlah kasus penyulit karena tranfusi darah per bulan
20
Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan
Denominator
tersebut
Standar 0,5 %
KETERANGAN : Tidak termasuk reaksi alergi
6. Kejadian Sepsis
Ruang lingkup Kejadian Sepsis
Terselenggaranya pelayanan keperawatan sesuai standar prosedur
Tujuan
sehingga tidak terjadi sepsis.
Definisi operasional Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit
Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris,

Kriteria inklusi perubahan status mental, hipotensi, shock (Sepsis ditentukan oleh
dokter yang merawat )
Kriteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis

Numerator Jumlah pasien sepsis per bulan
Denominator Jumlah pasien masuk rumah sakit pada bulan tersebut
Standar 1 %
7. Kematian Pasien > 48 Jam

Ruang lingkup Kematian Pasien > 48 Jam
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman
Tujuan
dan efektif
Kematian > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48
jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Kriteria inklusi Kematian pasien > 48 jam di seluruh ruang rawat inap.
Kematian pasien < 48 jam, kematian pasien > 48 jam di Instalasi
Kriteria eksklusi
Pelayanan Intensif (IPI), Unit Stroke.
21
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar 0,5 %
8. Kejadian Pulang Paksa

Ruang lingkup Kejadian Pulang Paksa
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah
Tujuan
sakit
Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter
Kriteria inklusi Semua pasien pulang paksa
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar 3%
9. Waktu Tunggu Operasi Elektif

Ruang lingkup Waktu Tunggu Operasi Elektif
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
Definisi operasional memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
mulai dilaksanakan.
Kriteria inklusi Waktu tunggu operasi elektif tidak lebih dari 24 jam
Ada hal di pihak penderita yang mengharuskannya menunggu, atau

Kriteria eksklusi
ada penyulit secara tiba-tiba
Jumlah pasien operasi elektif dengan masa tunggu lebih dari 24 jam
Numerator
per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi elektif dalam bulan tersebut
Standar 2%
22
10. Angka Perawatan Ulang
Ruang lingkup Angka Perawatan Ulang
Dimensi mutu Efektifitas dan kompetensi
Tergambarnya efektifitas pelayanan dan kompetensi pelayanan rawat
Tujuan
inap.
Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam
Definisi operasional kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah
sakit
Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah

Kriteria inklusi
kesehatan yang sama
Pasien pulang paksa, rawat ulang yang direncanakan, kehamilan

Kriteria eksklusi
aterm, penyakit kronik
Numerator Jumlah pasien rawat ulang per bulan
Denominator Jumlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan tersebut
Standar 3%
IV. Kamar Operasi

1. Kejadian Kematian Di Kamar Operasi
Ruang lingkup Kejadian Kematian Di Kamar Operasi
Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas dan kompetensi
Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan anestesi dan
Tujuan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di kamar
operasi pada saat operasi berlangsung, atau selama pasien di ruang
sadar pulih, yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun
tindakan pembedahan
23
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di kamar operasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu
Denominator
bulan
Standar 0,5%
2. Keterlambatan Waktu Operasi

Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Operasi
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah
Definisi operasional Angka Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit
Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30

Kriteria inklusi menit yang bukan disebabkan oleh karena faktor pasien atau
keluarganya
Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30

Kriteria eksklusi
menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya
Numerator Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut

Standar 2 %
3. Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Ruang lingkup Ketidaklengkapan Laporan Operasi
Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan kepedulian
Tujuan
terhadap keselamatan pasien
Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar
dari kamar operasi
Kriteria inklusi Semua laporan tindakan operasi
Kriteria eksklusi -
24
Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi pada bulan tersebut
Denominator Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut
Standar 1%
4. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Ruang lingkup Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
Tergambarkannya efektifitas pelayanan anestesi dan kepedulian
Tujuan
terhadap keselamatan pasien
Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar

dari kamar operasi
Kriteria inklusi Semua laporan tindakan anestesi di kamar operasi
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi pada bulan tersebut
Denominator Jumlah pasien anestesi pada bulan tersebut
Standar 1%
V. Persalinan dan Perinatologi

1. Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia
Ruang lingkup Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap kasus eklampsia
Angka yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
eklampsia
Suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil, dalam persalinan
Kriteria inklusi atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang-kejang atau
komplikasi
Kriteria eksklusi Hipertensi menahun (kronik)
25
Numerator Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan
Denominator Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Standar 0,5 %
2. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan

Ruang lingkup Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit
Angka yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan
Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri (placenta)

Kriteria inklusi untuk keluar secara spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya
rahim ibu (atonia uteri)
Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik
Kriteria eksklusi
yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan
Numerator Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulan
Denominator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut
Standar 0,5 %
3. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis

Ruang lingkup Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit.
Angka yang menunjukkan banyaknya ibu melahirkan aterm yang

meninggal karena sepsis
Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat. Gejala yang timbul :

Kriteria inklusi panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris, perubahan status mental,
hipotensi, shock setelah melahirkan
Kriteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
26
Numerator Jumlah Ibu melahirkan yang meninggal karena sepsis per bulan
Denominator Jumlah Ibu melahirkan dengan sepsis pada bulan tersebut.

Standar 0,2 %
4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 – 2500 Gr

Ruang lingkup Kemampuan Menangani BBLR 1500 – 2500 gr
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr
Kriteria inklusi Berat badan bayi < 2000 gram, dengan usia kehamilan > 32 minggu
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr yang ditangani
Standar 100 %
5. Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria

Ruang lingkup Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai
Tujuan
dengan indikasi dan efisiensi
Sectio caesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
abdominal baik elektif maupun emergensi
Sectio caesaria yang dilakukan dengan indikasi maupun atas
Kriteria inklusi
permintaan pasien sendiri
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah persalinan dengan sectio caesaria dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan
Standar 15%
6. Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan
27
Ruang lingkup Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan
Dimensi mutu Kompetensi
Tergambarnya mutu pertolongan persalinan di rumah sakit yang
Tujuan
sesuai dengan indikasi dan efisiensi
Angka yang menunjukkan bertambahnya hari rawat ibu sehat (tanpa

penyakit lain yang menyertai) yang melahirkan baik secara normal
maupun dengan penyulit (Forceps, Decapitasi, Induksi, Sectio
Caesaria)
Kriteria inklusi Untuk partus normal : tidak lebih dari 2 hari
Kriteria eksklusi Untuk partus dengan penyulit : tidak lebih dari 5 hari
Numerator Jumlah ibu sehat yang melahirkan dengan LOS > standar per bulan
Denominator Jumlah ibu yang melahirkan dalam bulan tersebut
Standar 2%
VI. Pelayanan Intensif

1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang
Sama < 72 Jam
Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan
Ruang lingkup
Kasus Yang Sama < 72 Jam
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan
kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Kriteria inklusi
- Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan
sendiri
Kriteria eksklusi
- Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan
sendiri
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
Numerator
sama dalam waktu < 72 jam
28
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
Standar 2%
2. Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (VAP)

Ruang lingkup Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator
Tergambarnya pemakaian ventilator sesuai standar prosedur sehingga
Tujuan
mampu mengurangi risiko pneumonia.
Ventilator Associated Pneumonia adalah pneumonia yang terjadi

akibat pemasangan ventilator mekanik di rumah sakit.
Kriteria inklusi -
Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube sebelum pasien

Kriteria eksklusi
masuk rumah sakit
Numerator Jumlah nosokomial pneumonia per bulan
Denominator Jumlah pasien yang menggunakan ventilator dalam bulan tersebut
Standar 5%
VII. Radiologi
1. Angka Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat Jalan > 3 Jam
Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat Jalan Lebih Dari
Ruang lingkup
3 Jam
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk pasien rawat jalan.
Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto
oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.
Kriteria inklusi Hasil foto diterima 3 jam setelah dilakukan tindakan Radiografi
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto lebih dari 3 jam
Numerator
per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto
29
rontgen pada bulan tersebut
Standar 3%
Keterangan: Tidak termasuk foto USG
2. Penolakan Expertise
Ruang lingkup Penolakan Expertise
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di Rumah Sakit RS Sehat .
Angka yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh

dokter pengirim
Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis mengenai
Kriteria inklusi
hasil radiologi antara Dokter Pengirim dengan Radiolog
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah penolakan expertise per bulan
Denominator Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut
Standar 3%
3. Angka Pemeriksaan Ulang Radiologi

Ruang lingkup Pemeriksaan Ulang Radiologi
Dimensi mutu Kompetensi, efektivitas
Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas pelayanan
Tujuan
radiologi
Definisi operasional Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi di ulang karena salah posisi, kesalahan teknik

Kriteria inklusi fotografi, kesalahan teknik pencucian film, tidak sesuai dengan
permintaan.
Kriteria eksklusi Pemeriksaan ulang karena faktor pasien

Numerator Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan
Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan

Denominator
tersebut
30
Standar 3%
4. Angka Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi

Ruang lingkup Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan
Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas pelayanan
Tujuan
radiologi
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil radiologi
Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan radiologi ke

Kriteria inklusi dalam sampul, kesalahan memberikan hasil kepada orang lain,
kesalahan memberikan hasil ke unit lain
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah kesalahan penyerahan hasil radiologi per bulan
Denominator Jumlah pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut
Standar 0%
VIII. Laboratorium
1. Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Ruang lingkup
Laboratorium
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah kesalahan
penyerahan hasil laboratorium pada orang lain.
Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan laboratorium ke
Kriteria inklusi dalam sampul, kesalahan memberikan hasil kepada orang lain,
kesalahan memberikan hasil ke unit lain
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah pasien yang menerima hasil yang salah
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
31
Standar 0%
2. Angka Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Ruang lingkup Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas

Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Angka yang menunjukkan ketidaktepatan hasil laboratorium
berdasarkan jenis pemeriksaan
Hasil laboratorium tidak sesuai dengan klinis dan setelah konfirmasi

Kriteria inklusi ulang di laboratorium yang sama didapatkan perbedaan hasil yang
bermakna
Hasil pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan pada hari yang

Kriteria eksklusi
sama
Jumlah ketidaktepatan hasil laboratorium berdasarkan jenis

Numerator
pemeriksaan per bulan
Denominator Jumlah jenis pemeriksaan laboratorium dalam bulan tersebut
Standar 0%
3. Kerusakan Sample Darah
Ruang lingkup Kerusakan Sample Darah

Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan laboratorium
Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan

syarat sample darah yang baik
Kriteria inklusi Semua darah yang lisis atau beku

Kriteria eksklusi Sample pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan lisinya
eritrosit, contoh : AIHA (Auto Imune Hemolitic Anemia ), PMN
(Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC, (Disseminated
Intravascular Coagulation), perdarahan dengan obat anti koagulan,
32
misalnya heparin post dialisa
Numerator Jumlah kerusakan sample darah pada bulan tersebut
Denominator Jumlah sample darah pada bulan tersebut
Standar 3%
IX. Farmasi
1. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan
Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Angka Keterlambatan Waktu penerimaan obat non racikan pada
Definisi operasional pasien rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas
Instalasi Farmasi
Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non racikan
Kriteria inklusi
kepada petugas Farmasi
Kriteria eksklusi
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 20
Numerator
menit per bulan
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam
Denominator
bulan tersebut
Standar 3%
2. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan

Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Angka Keterlambatan Waktu penerimaan obat non racikan pada
Definisi operasional pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas
Instalasi Farmasi
Kriteria inklusi Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat racikan
33
kepada petugas Farmasi
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan > 60 menit
Numerator
per bulan
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan dalam bulan
Denominator
tersebut
Standar 3%
3. Angka Kesalahan Penyerahan / Pemberian Perbekalan Farmasi

Ruang lingkup Angka Kesalahan / Pemberian Perbekalan Farmasi
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan,

dsb.)
Kesalahan penyerahan
 Jenis obat
Kriteria inklusi  Dosis
 Tujuan/tempat
 Jumlah
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan
Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan formulir

Denominator
permintaan pada bulan tersebut
Standar 0%
X. Gizi
1. Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit
Ruang lingkup Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit
34
Tujuan Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi
Jumlah pasien non diit yang menyisakan makan siangnya > setengah
porsi
Pasien menolak makan siang karena tidak menyukai makanannya,

Kriteria inklusi
makan tidak habis apapun alasannya
Kriteria eksklusi Pasien tidak makan siang karena indikasi medis
Jumlah pasien non diit yang menyisakan makan siangnya > setengah
Numerator
porsi per bulan
Jumlah pasien non diit rawat inap yang bisa makan siang dalam bulan
Denominator
tersebut
Standar 3%
2. Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit
Ruang lingkup Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit
Dimensi mutu
Tujuan Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi
Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang
disajikan pada saat makan siang
Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet
Kriteria inklusi
yang diminta pada saat makan siang
Kriteria eksklusi Diet bebas
Jumlah kejadian ketidaksesuaian jenis diit pada saat makan siang per
Numerator
bulan
Denominator Jumlah pasien diit pada saat makan siang dalam bulan tersebut
Standar 0%
Keterangan: Kesesuaian diit meliputi:
35
 Jumlah kalori
 Jenis makanan
 Volume diit cair
XI. Rekam Medis

1. Penyerahan Berkas Rekam Medis Yang Lengkap < 24 Jam
Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai
Ruang lingkup
Pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi
Tujuan
rekam medis
Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis yang telah diisi
lengkap dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan
Definisi operasional atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut, dan resume.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh rekam medis dalam satu bulan
Standar 10 %
2. Ketidak Lengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang

Jelas
Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi
Ruang lingkup
Yang Jelas
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi
Tujuan kepada pasien / keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Definisi operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien atau
keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang
36
akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Informed consent yang tidak lengkap dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis dalam bulan tersebut
Standar 0%
3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis
Ruang lingkup Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang merawat

Tujuan
pasien pada periode tertentu dalam mengisi catatan medis
Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh
informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan,
Definisi operasional khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh
hasil pemeriksaan penunjang dalam waktu 14 hari setelah pasien
keluar dari RS
Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang
Kriteria inklusi dilengkapi dengan informed consent, laporan), tanda tangan dokter
atau perawat, nama dokter atau perawat, resume medis dan
keperawatan
Kelengkapan adminstrasi dan keuangan, informed consent terhadap
Kriteria eksklusi
tindakan operasi dan anaesthesi
Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam
Numerator
14 hari per bulan
Denominator Jumlah catatan rekam medis pada bulan tersebut
Standar 1%
XII. Pengolahan limbah

1. Keberhasilan Pengolahan Limbah Cair
37
Ruang lingkup Baku Mutu Limbah Cair

Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah
Tujuan
cair rumah sakit
Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap
aman bagi keselamatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir
dan diukur dengan indikator :
Definisi operasional BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspend Solid) 30 mg/liter
PH : 6 - 9
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai
Numerator
dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Standar 100 %
2. Keberhasilan Pengolahan Limbah Padat Berbahaya
Ruang lingkup Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan

Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah
Tujuan
sakit
Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses
Definisi operasional pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik
yang dapat menularkan penyakit
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar Prosedur
Numerator
Operasional
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat dalam bulan tersebut.
38
Standar 100 %
XIII. Administrasi dan Manajemen

1. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun
Ruang lingkup Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun
Dimensi mutu Kompetensi tehnis

Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya
Tujuan
manusia
Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan
yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang
bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam
per tahun
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
Standar 90%
2. Keterlambatan Pelayanan Administrasi Keuangan
Ruang lingkup Kecepatan Pelayanan Administrasi Keuangan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan

Tergambarnya kecepatan pelayanan administrasi keuangan pasien
Tujuan
rawat inap
Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
pelayanan yang telah diberikan.
Definisi operasional Kecepatan pelayanan administrasi keuangan adalah waktu mulai
pasien menyerahkan kitir tagihan administrasi keuangan sampai
dengan mendapatkan bon pembayaran ke kasir.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah Keterlambatan pelayanan administrasi keuangan Rumah
39
Sakit lebih dari 20 menit per bulan
Jumlah pelayanan administrasi keuangan Rumah Sakit dalam bulan
Denominator
tersebut
Standar 3%
3. Angka Ketidaktepatan Pelayanan Administrasi

Ruang lingkup Ketepatan Pelayanan Administrasi Keuangan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan
Tergambarnya ketepatan pelayanan administrasi keuangan pasien
Tujuan
rawat inap
Angka yang menunjukkan ketidaktepatan pelayanan Administrasi

Keuangan rumah sakit
Semua laporan dari unit yang terkait dengan pasien rawat inap sudah
Kriteria inklusi
dilaporkan
Kriteria eksklusi Laporan dari unit terkait belum lengkap; pasien tanggungan
Jumlah ketidaktepatan pelayanan administrasi keuangan Rumah Sakit

Numerator
per bulan
Denominator Jumlah pelayanan administrasi keuangan rs pada bulan tersebut
Standar 0%
XIV. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

1. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat
Ruang lingkup Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menangani
Tujuan
kerusakan alat.
Definisi operasional Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis)
40
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat dalam satu
Numerator
bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut
Standar 5%
XV. Pelayanan Linen

1. Kejadian Linen Yang Hilang
Ruang lingkup Kejadian Linen Yang Hilang
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah linen yang hilang dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut
Standar 0%
2. Ketersediaan APD
Ruang lingkup Tersedianya APD ( Alat Pelindung Diri )
Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi Rumah Sakit
Definisi operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di Rumah
Sakit seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu
41
boots dan gaun
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah APD di masing-masing unit
Denominator Jumlah APD di seluruh Rumah Sakit
Standar 100 %
XVII. Sasaran Keselamatan Pasien

1. Sasaran I : Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap
Ruang Lingkup Ketidaktepatan identifikasi pasien yang dirawat RS
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien rawat inap
Definisi Operasional Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah kesalahan penentuan
identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien
keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.
Kriteria Inklusi - Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, alamat,
nomor RM)
- Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
- Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (antara lain
konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien
Denominator Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas
Standar 0%
2. Sasaran II : Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan
Ruang Lingkup Ketidaktepatan identifikasi pasien rawat jalan di Rumah
Sakit
Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien Rawat Jalan
Definisi Operasional Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah penentuan
identitas pasien rawat jalan dengan tepat sejak awal pasien
42
datang sampai dengan pasien pulang terhadap semua
pelayanan yang diterima oleh pasien.
Kriteria Inklusi - Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal
lahir, alamat, nomor RM) pada berkas Rekam Medis
- Ketidaktepatan prosedur pemanggilan pasien
(pemanggilan dengan dua nama)
- Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien
(konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien
Denominator Jumlah pasien rawat jalan pada bulan tersebut
Standar 0 %
3. Sasaran III : Komunikasi Yang Kurang Efektif

Ruang Lingkup Komunikasi lisan /melalui telepon yang kurang efektif
antar pemberi pelayanan tentang pelaporan kembali hasil
pemeriksaan dan kondisi pasien.
Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien melalui komunikasi lisan
yang efektif
Definisi Operasional Komunikasi yang kurang efektif adalah komunikasi lisan
yang tidak menggunakan prosedur: Write back, Read back
dan Repeat Back (reconfirm)
Kriteria Inklusi - Kesalahan Prosedur komunikasi lisan/via telepon:
Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm)
- Pelaporan secara lisan yang tidak menggunakan
prosedur SBAR
- Prosedur spelling /ejaan tidak digunakan untuk obat
yang bersifat LASA / NORUM
Kriteria Eksklusi Komunikasi non lisan / tertulis
Numerator Jumlah ketidaktepatan komunikasi lisan / via telepon
Denominator -
43
Standar 0
(SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation)
4. Sasaran IV : Keamanan Obat Yang Kurang Diwaspadai

Ruang Lingkup Kurangnya keamanan pengelolaan obat-obatan yang
bersifat NORUM/LASA dan elektrolit konsentrat
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien melalui peningkatan
keamanan obat
Definisi Operasional Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering
menyebabkan KTD atau kejadian sentinel
Kriteria Inklusi - Penyimpanan obat NORUM/LASA dan elektrolit
konsentrat tidak sesuai prosedur (penyimpanan
terpisah, elektrolit konsentrat diberi stiker orange, obat
NORUM/LASA diberi stiker hijau)
- Pemberian obat NORUM/LASA dan elektrolit
konsentrat tidak menggunakan prosedur 6 B
- Tidak ada daftar obat NORUM/LASA dan elektrolit
konsentrat di masing-masing unit.
- Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang
bersifat LASA / NORUM
Kriteria Eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong elektrolit konsentrat dan
NORUM/LASA
Numerator Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan obat yang
perlu diwaspadai (high alert medications)
Denominator -
Standar 0
5. Sasaran V : Kejadian Tidak Tepat Lokasi, Prosedur dan Pasien Operasi

Ruang Lingkup Kejadian tidak tepat lokasi, tidak tepat prosedur operasi
dan tidak tepat pasien pada tindakan operasi
44
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien melalui prosedur tepat
lokasi, prosedur dan pasien operasi.
Definisi Operasional Kesalahan lokasi, kesalahan prosedur operasi dan
kesalahan pasien pada tindakan operasi.
Kriteria Inklusi - Tidak dilakukan penandaan lokasi operasi atau
kesalahan penandaan lokasi operasi
- Tidak dilakukannya checklist keselamatan bedah pada
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
- Tidak dilakukan TIME OUT pada pasien operasi
sebelum dilakukan incisi
- Kesalahan pasien pada tindakan operasi
Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak dilakukan tindakan operasi
Numerator Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan lokasi,
prosedur dan pasien operasi pada bulan tersebut.
Denominator Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut.
Standar 0%
6. Sasaran VI : Angka Ketidakpatuhan Cuci Tangan

Ruang Lingkup Ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan.
Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien melalui kegiatan
mencucitangan.
Definisi Operasional Ketidakpatuhan mencuci tangan meliputi ketidakpatuhan
waktu atau 5 moment cuci tangan dan ketidakpatuhan 6
langkah cuci tangan
Kriteria Inklusi - Tidak melakukan cuci tangan pada 5 moment cuci
tangan
- Tidak melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah cuci
tangan
Kriteria Eksklusi -
45
Numerator Angka kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas
kesehatan
Denominator -
Standar 0
7. Sasaran VII : Angka Kejadian Pasien Jatuh

Ruang Lingkup Terjadinya pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien melalui pengurangan
risiko jatuh.
Definisi Operasional Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apa
pun.
Kriteria Inklusi - Tidak melakukan pengkajian Skala Morse Fall Risk
pada pasien Rawat Inap
Kriteria Eksklusi -
Numerator Angka kejadian pasien jatuh
Denominator -
Standar 0
BAB VI
PENGENDALIAN KUALITAS MUTU RUMAH SAKIT
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )
yang dilakukan setiap orang dari bagian di RSUD Demang Sepulau Raya.
46
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(control cycle) dengan memakai siklus “Plan – Do – Check – Action”( P- D – C – A ) =
Relaksasi ( rencanakan – laksanakan – periksa – aksi ). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai
“siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewart beberapa puluh
tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering
disebut “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan
penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun disebut, P-D-C-A
adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continous
improvement ) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti
tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada
fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan
pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain
itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan
perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-C-A Cycle)
diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya
dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat
dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 3.
Peningkatan Pemecahan masalah
A P dan peningkatan
C D
A P Standar
Pemecahan masalah
C D
Standar dan peningkatan
Gambar 6. 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA
47
Plan Do
Action
Check
Follow-up
Corrective
Action
Improvement
Gambar 6. 2 Relationship Between Control and Improvement(1)

Under P-D-C-A Cycle Plan
(6)
Menentukan
Action Mengambil
Tujuan dan sasaran (2)
tindakan
Menetapkan
yang tepat
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
(5)
Pendidikan dan
Memeriksa akibat
pelaksanaan latihan
Check
(4) (3)
Melaksanakan
Do
pekerjaan
48
Gambar 6.3. Siklus PDCA
Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit. Penetapan sasaran
didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat
karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci
informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional,
berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk
menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang kan digunakan perlu
pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh
semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
49
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar
kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk
mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan
standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau
tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan
mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus
disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar
dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka
kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan
jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat
dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat
dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian
kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan
juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua
jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
50
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas
pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap
hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi,
hanya mungkin dapat dicapai jikalau terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari
proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama
yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama
untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
51
Lampiran 1
SENSUS HARIAN
Ruangan : …………………
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN
GAWAT DARURAT Bulan : …………………

Jumlah Dalam Tanggal
No. Besaran /Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Jumlah pasien true emergency yang
mendapat pertolongan > 5 menit .
Jumlah seluruh pasien true
emergency dalam bulan tersebut.
2. Jumlah keterlambatan pelayanan
ambulans dalam satu bulan
Jumlah seluruh permintaan
ambulans dalam bulan tersebut

No. Besaran /Variabel Total
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Jumlah pasien true emergency yang
mendapat pertolongan > 5 menit .
52
Jumlah seluruh pasien true
emergency dalam bulan tersebut.
2. Jumlah keterlambatan pelayanan
ambulans dalam satu bulan
Jumlah seluruh permintaan
52
ambulans dalam bulan tersebut
Gunung Sugih, …………………….
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan : ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..
53
Lampiran 2
SENSUS HARIAN
53
RAWAT JALAN Bulan : …………………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Jumlah pasien rawat jalan yang
menunggu lebih dari 15 menit
Jumlah seluruh pasien rawat jalan
dalam bulan tersebut.
2. Jumlah semua pasien rawat jalan
tuberkulosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
tuberculosis yang ditangani di
rumah sakit dalam bulan tersebut.
No. Besaran /Variabel Jumlah Dalam Tanggal Total
54
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Jumlah pasien rawat jalan yang
menunggu lebih dari 15 menit
2. Jumlah semua pasien rawat jalan
tuberkulosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
54

tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit dalam bulan tersebut.
Gunung Sugih, ………………….
Yang melaporkan :
55
Lampiran 3
SENSUS HARIAN
55
Bulan : …………………
RAWAT INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Jumlah pasien yang mengalami
infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
Jumlah seluruh pasien yang
dioperasi di RS dalam bulan
tersebut
2. Jumlah Kasus Infeksi Aliran Darah
Perifer karena Jarum Infus Per
Bulan
Jumlah Hari Pemasangan Infus

Dalam Bulan Tersebut
3. Jumlah Kasus Infeksi Karena
56
Pemasangan Kateter Per Bulan
Jumlah Hari Pemasangan Kateter

4. Jumlah Kasus Luka Dekubitus Per
Bulan
Jumlah Pasien Tirah Baring Pada

Bulan Tersebut
56
5. Jumlah Kasus Penyulit Karena

Tranfusi Darah Per Bulan
Jumlah Pemasangan Transfusi

Darah (Kantong Darah) Dalam
Bulan Tersebut
6. Jumlah Pasien Sepsis Per Bulan
Jumlah Pasien Masuk Rumah Sakit

Pada Bulan Tersebut
7. Jumlah kejadian kematian pasien
rawat inap dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap
dalam satu bulan
8. Jumlah pasien pulang paksa dalam
satu bulan
57
dirawat dalam satu bulan
9. Jumlah pasien operasi elektif
dengan masa tunggu lebih dari 24
jam per bulan
Jumlah pasien operasi elektif
dalam bulan tersebut
10. Jumlah Pasien Rawat Ulang Per
Bulan

57

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Jumlah pasien yang mengalami
infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
dioperasi di RS dalam bulan tersebut
2. Jumlah Kasus Infeksi Aliran Darah
Perifer karena Jarum Infus Per
Bulan
58
Jumlah Hari Pemasangan Infus
3. Jumlah Kasus Infeksi Karena
Pemasangan Kateter Per Bulan
Jumlah Hari Pemasangan Kateter

4. Jumlah Kasus Luka Dekubitus Per
Bulan
Jumlah Pasien Tirah Baring Pada

Bulan Tersebut
5. Jumlah Kasus Penyulit Karena
Tranfusi Darah Per Bulan
58
Jumlah Pemasangan Transfusi

Darah (Kantong Darah) Dalam
Bulan Tersebut
6. Jumlah Pasien Sepsis Per Bulan

Pada Bulan Tersebut
7. Jumlah kejadian kematian pasien
rawat inap dalam satu bulan
59
Jumlah seluruh pasien rawat inap
dalam satu bulan
8. Jumlah pasien pulang paksa dalam
satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat
dalam satu bulan
9. Jumlah pasien operasi elektif dengan
masa tunggu lebih dari 24 jam per
bulan
Jumlah pasien operasi elektif dalam
bulan tersebut
10 Jumlah Pasien Rawat Ulang Per
Bulan


59
Yang melaporkan :
60
Lampiran 4
SENSUS HARIAN
60

DI KAMAR OPERASI Bulan : …………………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Jumlah pasien yang meninggal di
kamar operasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dilakukan
tindakan pembedahan dalam satu
bulan
2. Jumlah Pasien yang Operasinya
61
Tertunda 30 Menit Per Bulan
Jumlah Pasien Operasi dalam Bulan

Tersebut
3. Jumlah Ketidaklengkapan Laporan
Operasi Pada Bulan Tersebut
Jumlah Pasien Operasi Pada Bulan

tersebut
Anestesi Pada Bulan Tersebut
61
Jumlah pasien Anestesi Pada Bulan

Tersebut

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Jumlah pasien yang meninggal di
kamar operasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dilakukan
tindakan pembedahan dalam satu
bulan
2. Jumlah Pasien yang Operasinya
62
Tertunda 30 Menit Per Bulan
Jumlah Pasien Operasi dalam Bulan

Tersebut
Operasi Pada Bulan Tersebut
Jumlah Pasien Operasi Pada Bulan

tersebut
Anestesi Pada Bulan Tersebut
Jumlah pasien Anestesi Pada Bulan

62
Tersebut
Yang melaporkan :
63
Lampiran 5
63
SENSUS HARIAN
Ruangan : ………………
PERSALINAN DAN PERINATOLOGI Bulan : ………………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Jumlah Ibu Meninggal Karena
Eklampsia Per Bulan
Jumlah Ibu Dengan Eklampsia

Pada Bulan Tersebut
2. Jumlah Ibu Melahirkan Yang
Meninggal Karena Perdarahan Per
Bulan
Jumlah Ibu Melahirkan Dengan

Perdarahan Pada Bulan Tersebut
64
3. Jumlah Ibu melahirkan yang
meninggal karena sepsis per bulan
Jumlah Ibu melahirkan dengan

sepsis pada bulan tersebut.
4. Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang
berhasil ditangani
64
Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500

gr yang ditangani
5. Jumlah persalinan dengan sectio
caesaria dalam satu bulan
Jumlah seluruh persalinan dalam
satu bulan
6. Jumlah Ibu Sehat Yang Melahirkan
Dengan LOS > standar Per Bulan
Jumlah Ibu Yang Melahirkan


21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Jumlah Ibu Meninggal Karena
Eklampsia Per Bulan
65
Jumlah Ibu Dengan Eklampsia Pada
Bulan Tersebut
2. Jumlah Ibu Melahirkan Yang
Meninggal Karena Perdarahan Per
Bulan
Jumlah Ibu Melahirkan Dengan

Perdarahan Pada Bulan Tersebut
3. Jumlah Ibu melahirkan yang
meninggal karena sepsis per bulan
65
Jumlah Ibu melahirkan dengan

sepsis pada bulan tersebut.
4. Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang
berhasil ditangani
Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500
gr yang ditangani
5. Jumlah persalinan dengan sectio
caesaria dalam satu bulan
Jumlah seluruh persalinan dalam
satu bulan
6. Jumlah Ibu Sehat Yang Melahirkan
Dengan LOS > standar Per Bulan
Jumlah Ibu Yang Melahirkan Dalam
66
Bulan Tersebut

Yang melaporkan :
Lampiran 6
SENSUS HARIAN Ruangan : …………………

66

Bulan : …………………
INTENSIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Jumlah pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan kasus
yang sama dalam waktu < 72 jam
dirawat di ruang intensif dalam 1
bulan
2. Jumlah Nosokomial Pneumonia
67
Per Bulan
Jumlah Pasien yang Menggunakan

Ventilator Dalam Bulan Tersebut

67
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Jumlah pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan kasus
yang sama dalam waktu < 72 jam
Jumlah seluruh pasien yang dirawat
di ruang intensif dalam 1 bulan
2. Jumlah Nosokomial Pneumonia Per
Bulan
Jumlah Pasien yang Menggunakan

Ventilator Dalam Bulan Tersebut
68
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan : ……………………………….. Tanda Tangan : ………………
68
69
Lampiran 7
SENSUS HARIAN
Bulan : …………………
RADIOLOGI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang
Menerima Hasil Foto Lebih Dari 3
Jam Per Bulan
Jumlah Seluruh Pasien Rawat Jalan

yang Dilakukan Tindakan Foto
Rontgen Pada Bulan Tersebut
2. Jumlah Penolakan Expertise Per
Bulan
Jumlah Seluruh Pelayanan di

Radiologi Pada Bulan Tersebut
3. Jumlah Pemeriksaan Ulang
Radiologi Per Bulan
70
Jumlah Pasien yang Dilakukan
Pemeriksaan Radiologi Pada Bulan
Tersebut
4. Jumlah Kesalahan Penyerahan
Hasil Radiologi Per Bulan
69
Jumlah Pemeriksaan Radiologi

Pada Bulan Tersebut

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima Hasil Foto Lebih Dari 3
Jam Per Bulan
Jumlah Seluruh Pasien Rawat Jalan

yang Dilakukan Tindakan Foto
Rontgen Pada Bulan Tersebut
2. Jumlah Penolakan Expertise Per
Bulan
Jumlah Seluruh Pelayanan di

Radiologi Pada Bulan Tersebut
3. Jumlah Pemeriksaan Ulang
71
Radiologi Per Bulan
4. Jumlah Pasien yang Dilakukan
Pemeriksaan Radiologi Pada Bulan
Tersebut
Jumlah Kesalahan Penyerahan Hasil

Radiologi Per Bulan
Jumlah Pemeriksaan Radiologi Pada

Bulan Tersebut
70
Yang melaporkan :
72
Lampiran 8
71
SENSUS HARIAN Ruangan : …………………

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN Bulan : …………………
LABORATORIUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Jumlah pasien yang menerima hasil
yang salah
Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan tersebut
2. Jumlah Ketidaktepatan Hasil
Laboratorium Berdasarkan Jenis
Pemeriksaan Per Bulan
Jumlah jenis pemeriksaan

3. Jumlah Kerusakan Sample Darah
Pada Bulan Tersebut
73
Jumlah Sample Darah Pada Bulan
Tersebut
No. Jumlah Dalam Tanggal

Besaran /Variabel Total
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
72
1. Jumlah pasien yang menerima hasil

yang salah
Jumlah pasien yang diperiksa di
2. Jumlah Ketidaktepatan Hasil
Laboratorium Berdasarkan Jenis
Pemeriksaan Per Bulan
Jumlah jenis pemeriksaan

3. Jumlah Kerusakan Sample Darah
Pada Bulan Tersebut
Jumlah Sample Darah Pada Bulan

Tersebut

Yang melaporkan :
74
Lampiran 9
SENSUS HARIAN
73

Bulan : …………………
FARMASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Menerima Obat Non Racikan > 20
menit Per Bulan
Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang

Menerima Obat Non Racikan
Menerima Obat Racikan > 60
menit Per Bulan

Menerima Obat Racikan Dalam
Bulan Tersebut
75
Perbekalan Per Bulan
Jumlah Permintaan Perbekalan

Dalam Bentuk Resep dan Formulir
Permintaan Pada Bulan Tersebut
76

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima Obat Non Racikan > 20
menit Per Bulan
Menerima Obat Non Racikan Dalam
Bulan Tersebut
Menerima Obat Racikan > 60 menit
Per Bulan
Menerima Obat Racikan Dalam
Bulan Tersebut
Perbekalan Per Bulan
Jumlah Permintaan Perbekalan
Dalam Bentuk Resep dan Formulir
76
Permintaan Pada Bulan Tersebut
Yang melaporkan :
Lampiran 10
77
SENSUS HARIAN
Bulan : …………………
GIZI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Jumlah Pasien Non Diit Yang
Menyisakan Makan Siangnya >
Setengah Porsi Per Bulan
Jumlah Pasien Non Diit Rawat

Inap Yang Bisa Makan Siang
2. Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian
Jenis Diit Pada Saat Makan Siang
Per Bulan
77
Jumlah Pasien Diit Pada Saat
Makan Siang Dalam Bulan
Tersebut

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1.
78
Jumlah Pasien Non Diit Yang

Menyisakan Makan Siangnya >
Setengah Porsi Per Bulan
Jumlah Pasien Non Diit Rawat Inap

Yang Bisa Makan Siang Dalam
Bulan Tersebut
2. Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian
Jenis Diit Pada Saat Makan Siang
Per Bulan
Jumlah Pasien Diit Pada Saat Makan

Siang Dalam Bulan Tersebut
78
Yang melaporkan :
Lampiran 11
79
SENSUS HARIAN
REKAM MEDIS
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA KABUPATEN LAMPUNG TENGAH Bulan : …………………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Jumlah rekam medis yang tidak
lengkap dalam satu bulan
Jumlah seluruh rekam medis dalam
satu bulan
2. Informed consent yang tidak
Jumlah pasien yang mendapat
tindakan medis dalam bulan
tersebut
79
3. Jumlah Catatan Rekam Medis
Yang Belum Lengkap dan Benar
dalam 14 hari Per Bulan
Jumlah Catatan Rekam Medis Pada
Bulan Tersebut

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
80
1. Jumlah rekam medis yang tidak

Jumlah seluruh rekam medis dalam
satu bulan
2. Informed consent yang tidak
Jumlah pasien yang mendapat
tindakan medis dalam bulan tersebut
3. Jumlah Catatan Rekam Medis
Yang Belum Lengkap dan Benar
dalam 14 hari Per Bulan
Jumlah Catatan Rekam Medis Pada
Bulan Tersebut
80
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan : ……………………………….. Tanda Tangan : …………………
81
81
Lampiran 12
SENSUS HARIAN
PENGOLAHAN LIMBAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA KABUPATEN LAMPUNG TENGAH Bulan : …………………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Hasil laboratorium pemeriksaan
limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu
Jumlah seluruh pemeriksaan
limbah cair
2. Jumlah limbah padat yang dikelola
sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional
Jumlah total proses pengolahan
limbah padat dalam bulan tersebut.

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
82
1. Hasil laboratorium pemeriksaan
limbah cair rumah sakit yang sesuai
dengan baku mutu
Jumlah seluruh pemeriksaan limbah
cair
82
2. Jumlah limbah padat yang dikelola

sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional
Jumlah total proses pengolahan
limbah padat dalam bulan tersebut.
Yang melaporkan :
Kepala Ruangan : ……………………………….. Tanda Tangan : ………………….
83
Lampiran 13
83
SENSUS HARIAN
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN Bulan : …………………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Jumlah karyawan yang mendapat
pelatihan minimal 20 jam per tahun
Jumlah seluruh karyawan rumah
sakit
2. Jumlah Keterlambatan pelayanan
administrasi keuangan RS lebih
dari 20 menit per bulan
Jumlah pelayanan administrasi
keuangan RS dalam bulan tersebut
3. Jumlah Ketidaktepatan Pelayanan
Administrasi Keuangan RS Per
Bulan
4. Jumlah Pelayanan Administrasi
Keuangan RS Pada Bulan Tersebut
84
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
84
1. Jumlah karyawan yang mendapat

pelatihan minimal 20 jam per tahun
Jumlah seluruh karyawan rumah
sakit
2. Jumlah Keterlambatan pelayanan
administrasi keuangan RS lebih dari
20 menit per bulan
Jumlah pelayanan administrasi
keuangan RS dalam bulan tersebut
3. Jumlah Ketidaktepatan Pelayanan
Administrasi Keuangan RS Per
Bulan
4. Jumlah Pelayanan Administrasi
Keuangan RS Pada Bulan Tersebut
Yang melaporkan :
85
85
Lampiran 14
SENSUS HARIAN
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN Bulan : …………………
PEMELIHARAAN SARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Jumlah keterlambatan waktu
menangani kerusakan alat dalam
satu bulan
Jumlah seluruh laporan kerusakan
alat dalam bulan tersebut

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Jumlah keterlambatan waktu
menangani kerusakan alat dalam
satu bulan
Jumlah seluruh laporan kerusakan
alat dalam bulan tersebut

Yang melaporkan :
86
Lampiran 15
86
SENSUS HARIAN
LINEN Bulan : …………………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Jumlah linen yang hilang dalam
satu bulan
Jumlah seluruh linen dalam bulan
tersebut
2. Jumlah APD di masing-masing
unit
Jumlah APD di seluruh RS

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Jumlah linen yang hilang dalam satu
bulan
87
87
Jumlah seluruh linen dalam bulan
tersebut
2. Jumlah APD di masing-masing unit
Jumlah APD di seluruh RS

Yang melaporkan :
88
Lampiran 16
SENSUS HARIAN
88
SASARAN PATIEN SAFETY Bulan : …………………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. Jumlah Ketidaktepatan Identifikasi
Pasien Rawat Inap
Jumlah seluruh Ketidaktepatan
Identifikasi Pasien Rawat Inap
pada bulan tersebut
Pasien Rawat Jalan
Identifikasi Pasien Rawat Inap
pada bulan tersebut
3. Jumlah Kejadian Komunikasi yang
Kurang Efektif
Jumlah seluruh Kejadian
89
Komunikasi yang Kurang Efektif
pada bulan tersebut
4. Jumlah kejadian kesalahan yang
terkait dengan obat yang perlu
diwaspadai (high alert
medications)
89
Jumlah kejadian kesalahan yang

diwaspadai (high alert
medications) pada bulan tersebut
terkait dengan lokasi, prosedur dan
pasien operasi.
pasien operasi pada bulan tersebut.
6. Jumlah kejadian ketidakpatuhan
cuci tangan oleh petugas kesehatan
Jumlah kejadian ketidakpatuhan
cuci tangan oleh petugas kesehatan
7. Jumlah kejadian pasien jatuh
Jumlah kejadian pasien jatuh pada
bulan tersebut.
No. Besaran /Variabel Jumlah Dalam Tanggal Total
90
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pasien Rawat Inap
Identifikasi Pasien Rawat Inap pada
bulan tersebut
Pasien Rawat Jalan
90

Identifikasi Pasien Rawat Inap pada
bulan tersebut
3. Jumlah Kejadian Komunikasi yang
Kurang Efektif
Jumlah seluruh Kejadian
Komunikasi yang Kurang Efektif
pada bulan tersebut
4 Jumlah kejadian kesalahan yang
diwaspadai (high alert medications)
diwaspadai (high alert medications)
pada bulan tersebut
91
pasien operasi.
pasien operasi pada bulan tersebut.
6. Jumlah kejadian ketidakpatuhan cuci

tangan oleh petugas kesehatan
Jumlah kejadian ketidakpatuhan cuci
tangan oleh petugas kesehatan pada
bulan tersebut
7. Jumlah kejadian pasien jatuh
91
Jumlah kejadian pasien jatuh pada

bulan tersebut.

Yang melaporkan :
92
92
93

Panduan Indikator PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Indikator PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

A. MUTU RUMAH SAKIT RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT RSUD DEMANG SEPULAU

III. Pelayanan Rawat Inap

I. Pelayanan Gawat Darurat

Ruang lingkup Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit

Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan

II. Pelayanan Rawat Jalan

2. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS

III. Pelayanan Rawat Inap

2. Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer (IADPf)

Keadaan Infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan

Kriteria eksklusi Infeksi kulit karena sebab-sebab lain

Ruang lingkup Kejadian Infeksi Saluran Kemih

Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter

4. Kejadian Luka Dekubitus

Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang terkena tekanan

5. Kejadian Penyulit Transfusi

Transfusi darah yang tidak dikerjakan sesuai dengan prosedur yang

Kriteria inklusi Golongan darah pasien tidak cocok

Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh

KETERANGAN : Tidak termasuk reaksi alergi

Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris,

Kriteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis

7. Kematian Pasien > 48 Jam

8. Kejadian Pulang Paksa

9. Waktu Tunggu Operasi Elektif

Ada hal di pihak penderita yang mengharuskannya menunggu, atau

Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah

Pasien pulang paksa, rawat ulang yang direncanakan, kehamilan

IV. Kamar Operasi

2. Keterlambatan Waktu Operasi

Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30

Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30

Numerator Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan

Denominator Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut

3. Ketidaklengkapan Laporan Operasi

4. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar

V. Persalinan dan Perinatologi

Kriteria eksklusi Hipertensi menahun (kronik)

2. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan

Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri (placenta)

3. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis

Angka yang menunjukkan banyaknya ibu melahirkan aterm yang

Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat. Gejala yang timbul :

Denominator Jumlah Ibu melahirkan dengan sepsis pada bulan tersebut.

4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 – 2500 Gr

5. Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria

6. Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan

Angka yang menunjukkan bertambahnya hari rawat ibu sehat (tanpa

Kriteria inklusi Untuk partus normal : tidak lebih dari 2 hari

VI. Pelayanan Intensif

2. Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (VAP)

Ventilator Associated Pneumonia adalah pneumonia yang terjadi

Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube sebelum pasien

Angka yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh

3. Angka Pemeriksaan Ulang Radiologi

Definisi operasional Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi di ulang karena salah posisi, kesalahan teknik

Kriteria eksklusi Pemeriksaan ulang karena faktor pasien

Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan

4. Angka Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi