PROGRAM

KERJA PMKP

RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PANTI

JL. Raya Bukittinggi - Medan Kampung Cengkeh No. 86 Panti

1
 PROGRAM KERJA
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PANTI
TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan
dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Setiap upaya pelayanan medik, umumnya
mengandung risiko, sebagian di antaranya berisiko ringan atau hampir tidak berarti secara
klinis. Namun tidak sedikit pula yang memberikan konsekuensi medik yang cukup berat.
Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, meningkatnya tingkat pendidikan dan
keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun
mulai berubah, mutu pelayanan Rumah Sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya
saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, oleh
karena itu upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien merupakan hal utama
dalam manajemen Rumah Sakit. Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien adalah
program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau, menilai dan
memecahkan masalah-masalah yang terjadi dalam pemberian asuhan kepada pasien.

II. LATAR BELAKANG

Mutu pelayanan kesehatan adalah topik sentral dalam pengelolaan rumah sakit terutama
semenjak meningkatnya perhatian global terhadap keselamatan pasien.Rumah Sakit
merupakan fasilitas pelayanan kesehatan dengan resiko terhadap keselamatan
pasien.Peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilakukan berdasarkan data.
Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan bila praktek klinik dan praktek manajemen
telah dijalankan berdasarkan evidence based. Mutu tidak boleh dipisahkan dari standar
karena kinerja diukur berdasarkan standar.
Beberapa penelitian, salah satunya adverse event (KTD) yang dilaksanakan oleh Havard
Medical Practice menemukan bahwa sekitar 4% pasien mengalami KTD selama dirawat di
Rumah Sakit. Sebesar 70% berakhir dengan kecacatan, 14% berakhir dengan
kematian.Beberapa studi di Amerika, melalui data IOM (Institute of Medicine) diperkirakan
44.000 - 98.000 pasien meninggal setiap tahun akibat tindakan medik di rumah sakit.
Sementara itu Departemen Kesehatan Inggris pada tahun 2000 melaporkan data KTD
sebesar 10% dari kunjungan rumah sakit atau 850.000 KTD setiap tahun.

2
Medical Error tidak hanya menimbulkan risiko kematian, tetapi menimbulkan dampak
ekonomi yang besar, termasuk hilangnya penghasilan akibat kecacatan, biaya medik
tambahan dan perawatan pasca KTD.Hal tersebut dapat mengakibatkan menurunnya
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan.
Di Indonesia, pendokumentasian permasalahan kesehatan tidak tertata, sehingga
permasalahan baru terdeteksi apabila melibatkan proses hukum atau dipublikasikan di media
massa. Jumlah kasus tersebut jauh lebih kecil dibandingkan dengan keseluruhan kasus di
rumah sakit.Keseluruhan menunjukkan trend yang meningkat seiring dengan meningkatnya
kesadaran dan tuntutan keterbukaan masyarakat. Dengan pertimbangan berbagai kelemahan
di Indonesia, dari sisi standar pelayanan, sistem keamanan pasien, lisensi, monitoring, audit,
kesadaran masyarakat dan penegakkan hukum, maka diasumsikan permasalahan serupa juga
sering muncul di Indonesia, bahkan mungkin lebih berat daripada negara maju. Jumlah
tersebut seperti fenomena gunung es.
Studi di Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah
Mada tahun 2012 pada 15 rumah sakit dan 12 puskesmas di Jawa Tengah menunjukkan
bahwa secara umum prevalensi KTD tinggi dengan variasi 1,82% - 88,8%. Nilai prevalensi
error 1,82% adalah kesalahan diagnosis, sedangkan 80,84% adalah kesalahan penggunaan
antibiotik yang tidak tepat dalam penanganan ISPA di rumah sakit atau di puskesmas.
Kesalahan diagnosis berjenis error of commission. 40% pasien yang dirawat di Intensive
Care Unit dan Intensive Cardiac Care Unit mengalami dekubitus rerata pada hari perawatan
ketujuh.
Tindakan yang komprehensif dan responsif terhadap kejadian tidak diinginkan di fasilitas
pelayanan kesehatan diperlukan dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.Sesuai
dengan peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, kebutuhan pelayanan kesehatan perlu disempurnakan. Keselamatan Pasien adalah
sistem yang meliputi : assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden selanjutnya, serta mengimplementasikan
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera akibat dari
suatu tindakan yang tidak diinginkan.
Pada tahun 1820-1910 Florence Nighttingale, seorang perawat dari Inggris menekankan
should do the patient no harm, rumah sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan
pasien. Pada tahun 1918 The American College of Surgeons menyusun suatu Hospital
Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi
dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan.

3
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah Dr.
E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain
kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit.
Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi
syarat di Rumah Sakit.Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala
sesuatu yang terkait dengan pembedahan.Ini adalah upaya pertama yang berusaha
mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan.Program ini
ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit
tertarik untuk ikut serta.Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu
kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu
diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum. Pada tahun 1951 American
College of Surgeon, American College of Physicians, American Hospital Association
bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on Accreditation of Hospital (JCAH) suatu
badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial
untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu
Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan
sumber daya yang ada.Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965
standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”.Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak
saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran
langsung oleh pasien. Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat
lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang
dilaksanakan dengan baik. Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS)
didirikan dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru
berhasil beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima
kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga

4
sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan
mutu di Australia pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi
kebanyakan tenaga profesi kesehatan.Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar
diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu
kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk
membantu negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan
disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing. Pada tahun 1982 kantor
regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya meningkatkan mutu dan
penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang metodologi peningkatan
mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang
dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari peningkatan mutu
khusus untuk Eropa.Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya,
namun pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa
secara nasional upaya peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada
perkembangan awal.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan akreditasi
Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan metodologi
dari Amerika.Sedangkan Malaysia mengembangkan peningkatan mutu pelayanan dengan
bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda.Di Indonesia langkah awal yang sangat
mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya
peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan
Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria
untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-
standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut
pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah
Sakit.Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan
dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk
mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C
dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini
setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun
1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang

5
 dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara.
Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen
mengukur kemampuan pelayanan.Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah
awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA
tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar,
maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian
pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar
yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya.Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah
melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien.
Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah
Sakit Adi Husada di Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan
penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui
penilaian infeksi nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan.Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit
Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali
Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba
menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya belum ada yang dilaporkan.Sejalan
dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan Peningkatan
Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit.Berdasarkan data di atas dapat
disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun
dalam penerapannya sering ada perbedaan.
Dari data tersebut maka pedoman dan program pelayanan mutu dan keselamatan pasien
menjadi penting untuk mengurangi kejadian yang tidak diinginkan.Melalui pedoman ini
diharapkan mampu mengurangi kejadian tidak diinginkan dan dapat mencegah terjadinya
KTD.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Sebagai konsep dasar dan prinsip untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Panti .
2. Tujuan Khusus :

6
 a. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di RSI Ibnu Sina Panti.
b. Mengetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di RSI Ibnu Sina Panti.
c. Mengetahui cara-cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSI Ibnu Sina Panti.
d. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal keselamatan
pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
e. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan di RSI Ibnu Sina Panti melalui indikator
pelayanan Rumah Sakit

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok Program PMKP:
a. Upaya Pengelolaan kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien.
b. Pemilihan, pengumpulan,analis, validasi data Indikator mutu
c. Pelaporan dan Analisa Kegiatan Sasaran Keselamatan Pasien
d. Mempertahankan Perbaikan
e. Manajemen risiko klinis / keselamatan pasien
2. Rincian Kegiatan :
I. Upaya Pengelolaan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien :
1) Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi Penetapan prioritas kegiatan
yang akan dievaluasi menggunakan metode SNARS dengan memperhatikan :
- Misi RS dan tujuan strategi RS
- Data permsalahan di RS ( komplain dan capaian Indikator )
- Sistim dan proses bervariasi dalam penerapan .
- Sistim pelayanan klinis kompleks yang perlu efisiensi .
- Dampak perbaikan sistim keseluruh unit di RS ( sistim manajemen obat )
- Riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan
2) Standarisasi asuhan klinis Dalam standarisasi asuhan klinis berintegrasi dengan
Komite Medis, dimana dalam kegiatan standarisasi asuhan klinis ini meliputi
beberapa kegiatan,
a. Pemilihan 5 area prioritas yang akan distandarisasi
b. Penyusunan Panduan Praktek Klinik(PPK)
c. Penyusunan panduan clinical pathway

7
 d. Audit clinical pathway
3) Pengukuran mutu nasional, mutu prioritas, area klinis, area manajerial, dan 6
sasaran keselamatan pasien. Dalam pengukuran mutu ini meliputi beberapa
kegiatan sebagai berikut :
a. Identifikasi indikator mutu yang dimonitor oleh Rumah Sakit
b. Pemilihan indikator area klinis (IAK), indikator area manajemen (IAM)
dan indikator Sasaran Keselamatan Pasien (6 SKP)
c. Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu nasional, mutu prioritas,
area klinis, area manajerial, dan 6 sasaran keselamatan pasien
d. Validasi data indikator mutu
e. Analisis data indikator mutu nasional, mutu prioritas, area klinis, area
manajerial, dan 6 sasaran keselamatan pasien
f. Penyusunan laporan mutu ke direktur
4) Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsourcingkan
Pengukuran unit kerja meliputi beberapa kegiatan sebagai berikut :
a. Penyusunan indikator mutu yang digunakan di unit kerja
b. Pemilihan dan penetapan indikator mutu unit kerja
c. Penyusunan prosedur pencatatan, pengumpulan dan pelaporan:
- Indikator mutu unit kerja
- Sasaran keselamatan pasien
- Insiden keselamatan pasien
- Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
d. Edukasi PIC/Penanggung jawab mutu unit kerja (pengumpuldata Indikator
)
e. Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu unit kerja
f. Analisis data indikator mutu unit kerja
g. Penyusunan Panduan Kontrak dan Perjanjian Kerjasama
h. Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
i. Penyusunan laporan mutu unit kerja ke direktur
4) Penilaian kinerja staf medis (dokter, perawat/bidan dan staf klinis yg lain) dan
staf non medis.
Kegiatan penilaian kinerja ini terintegrasi dalam program kerja unit
personaliaUmum, komite medis dan komkep.

8
 Kegiatan yang dilakukan adalah penyusunan panduan penilaian kinerja yang
meliputi :
a) Penilaian kinerja Rumah Sakit
b) Penilaian kinerja Kepala Rumah Sakit
c) Penilaian kinerja (praktik profesional) staf medis
d) Penilaian kinerja perawat dan tenaga kesehatan lainnya
e) Penilaian kinerja staf non medis
5) Pendidikan dan pelatihan PMKP
Kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP terintegrasi dengan bagian Diklat
Rumah Sakit Diklat PMKP diperuntukkan untuk semua staf yang bekerja di
Rumah Sakit mulai dari pimpinan Rumah Sakit, komite PMKP, penanggung
jawab pengumpul data di unit kerja dan pengumpul data komite PMKP serta
validator.
6) Surveillance PPI , Kegiatan surveillance,PPI ini terintegrasi dalam program PPI.
7) Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8) Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan
KeselamatanPasien Rumah Sakit.

II. Manajemen Risiko Klinis/keselamatan pasien :

Kegiatan manajemen risiko sebagai berikut :
1.Penerapan manajemen risiko klinis.
2.Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien.
3.Pelaksanaan dan Pendokumentasian FMEA dan rancang ulang.
4.Koordinasi kegiatan Peningkatan Mutu.

III. Sasaran Keselamatan Pasien

1.Ketepatan Identifikasi Pasien
2.Peningkatan Komunikasi yang Efektif
3.Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai
4.Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
5.Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6.Pengurangan risiko pasien jatuh

9
RINCIAN KEGIATAN PROGRAM PMKP

A. SDM ( Sumber Daya Manusia )

Langkah- Tempat Pelaksana
Rencana Target
Kegiatan Tujuan langkah pelaksan dan
anggaran waktu
kerja aan peserta
Pelatihan Terwujudnyamu Usulan Rp. Sesuai External Direktur
konsep dan tu pelayanandan pelatihan 7.500.000 jadwal Ka.
prinsip PMKP keselamatan PMKP ke /org pelatihan PMKP.
RS. pasien di rumah Diklat RS yang ada
sakit.
Pelatihan diharapkan Usulanpelat Rp. Sesuai Internal Ka. Bid ,
konsep dan dapat ihan PMKP 1.500.000 jadwal Komite
prinsip PMKP merencanakan keDiklat RS pelatihan Medik dan
RS programpeningk yang ada staf
atan mutu dan komite
programkeselam PMKP.
atan pasien.
Peserta dapat
merancang
proses-proses
klinis baru
danprosesmanaj
erial dengan
benar.
Pelatihan Agar lebih Usulanpelat Rp. Januari External Ka .Tim
Pasien safety mengerti dan ihan Safety 17.000,00 2019 Keselamat
bisa merancang ke Diklat 0 /org an Pasien
proses-proses RS dan
klinis baru untuk sekretaris.
melakukan
monitoring SKP
.

10
Simposium Dapatmengukur Usulan ke Rp. 1 -2 kali Internal Ka. Bid,
dan Work shop apakah proses diklat RS 1000.000,. setahun ka.
tentang PMKP berjalan Instalasi
dan Sistem baikmelaluipeng dan PIC
Manajemen umpulan data
Data . dan Peserta
dapat
menerapkandan
melanjutkan
perubahan
yangdapat
menghasilkan
perbaikan.
Sosialisasi dan Pemerataan ilmu Menjadwal Rp. 2x PMKP Ka. Bid ,
evaluasi tentang kan 1000.000,. Setahun Ka.
program kerja pelaksanaan sosialisasi Instalasi
PMKP . program PMKP dan dan PIC
RS berkoordi
nasi dengan
bagian
diklat
rumah sakit
Sosialisasi Meningkatkan Menjadwal 1000.000 2x R. Rapat PIC dan
Pelatihan pengetahuan kan setahun perwaki
PMKP/ untuk sosialisasi lan staf
melakukan dan unit .
pengisian berkoordi
indikar mutu nasi dengan
unit dan bagian
menganalisa diklat
datamonitoring rumah sakit
yang diambil .
Mensosialisasi Agar seluruh Koordinasi Rp. Februari Ruangan Semua
kan pada karyawan dengan 1200.000,. dan juli Rapat struktural

11
seluruh mengerti dan Diklat 2019 dan Karu
karyawan memahami
tentang sistim tentang sistim
pelaporan pelaporan
Insiden insiden

B. Fasilitas/ Peralatan
Langkah- Tempat Pelaksana
Rencana Target
Kegiatan Tujuan langkah pelaksan dan
anggaran waktu
kerja aan peserta
Perehapan Agar rapat Melakukan Rp. Januari RSI Ibnu Mutu dan
Ruangan PMKP bisa pengajuan 15.000.000,. 2019 Sina bag.
PMKP. terlaksana ke bagian Panti . Umum
dengan baik . Umum /
amprah
permintaan
barang
Lemari tempat Agar dokumen Melakukan Rp. Februari RSI Ibnu Mutu dan
arsip PMKP. tersusun dengan pengajuan 5.000.000., 2019 Sina bag.
baik ( tempat ke bagian Panti . Umum
dokumentasi / Umum /
Arsip PMKP ) amprah
permintaan
barang
Meja ½ biro Untuk Kasi Mengajuan Rp. Januari RSI Ibnu Mutu dan
dan kursi futura Mutu , untuk sub ke bagian 4.500.000,. 2019 Sina bag.
3 set manajemen Umum / Panti . Umum
resiko untuk sub amprah
safety. permintaan
barang

12
 C. Mutu Pelayanan
Langkah- Tempat Pelaksana
Rencana Target
Kegiatan Tujuan langkah pelaksan dan
anggaran waktu
kerja aan peserta
Melakukan Sebagai acuan Melaksana Rp. Bulan RSI Ibnu Komite .
evaluasi dan untuk kan rapat 300.000,. Februari Sina PMKP
revisi meningkatkan tim PMKP . 2019 Panti . dan Tim /
Pedoman, mutu RS . staf mutu
Panduan
tentang PMKP
Menetapkan Menentukan Melakukan Rp. Januari Ruangan Direktur,
Prioritas prodak unggulan Rapat oleh 200.000,. 2019 Rapat dan
Pelayanana di RS Ibnu Sina manajemen RSI Panti struktural .
di RS yang Panti yang untuk
lebih jelas . nantinya menentukan
menjadi acuan prioritas
PMKP dalam pelayanan
menentukan di RS.
indikator RS dan
Indikator Unit
Menetukan Supaya jelas Rapat teim Rp. Januari Ruangan Ka. PMKP
profilkamus standar yg akan Mutu . 300.000,. 2019 PMKP. dan tim
indicator di ukur , untuk PMKP .
mutu. menentukan
mutu RS.
Melakukan Untuk Mengumpul Anggaran Januari Masing Tim Mutu
metode mengetahui akar kan rutin 2019 masing
analisa Data masalah dari indikator unit RSI
dan validasi indikator yang dari masing Ibnu Sina
data belum tercapai unit. Panti
dan akan dibuat
Rekomendasi
dan RTL nya .
Penyusunan Untuk Mengumpul Anggaran Maret Unit PIC dan

13
instrumen mengetahui kan data rutin 2019 tim mutu
audit. kinerja tim PIC dari masing
dan pengumpul masing unit
Data yang tidak .
akurat .
Melaksana Untuk Melakukan Anggaran Triwulan Unit Tim mutu
kan audit ke mengevaluasi audit / rutin 2019
unit unit yg kembali data monitoring
telah yang telah di ke lapangan
ditentukan disusun tim . .
dari hasil
penyusunan
instrumen

Mengidentifi Mengetahui Survey Anggaran Februari RSI Ibnu Tim

kasi resiko resiko yg kelapangan rutin 2019 Sina Manaje
menganalisa ada di unit yg Panti men resiko
dan meng dapat
evaluasi resiko mempengaruhi
resiko yg pelayanan yg
berkaitan ada di unit.
dengan
pelayanan
Pengelolaan Untuk Survey Anggaran 2x RSI Ibnu Tim
Resiko mengantisipasi lapangan rutin setahun Sina PMKP
setiap beresiko Panti
resiko di unit yg
sudah di
identifikasi
sebelumnya
Membuat Agar ada Melakukan Rp. Januari Ruangan Tim
Regulasi panduan yang rapat 200.000,. 2019 PMKP komite
jelas dalam PMKP

14
 melaksanakan .
kegiatan .

D. Keselamatan Pasien
Langkah- Tempat Pelaksana
Rencana Target
Kegiatan Tujuan langkah pelaksan dan
anggaran waktu
kerja aan peserta
Melakukan Memastikan Melakukan Rutin Jan – des Rawat Tim
monitoring keselamatan dan monitoring 2019(rutin Inap Keselamat
identifikasi keamanan ke unit . ) an Pasien
keselamatan pasien dari
pasien . aspek tindakan
yang dilakukan .
Membuat Adanya sistim Membuat Rp. Januari Ruangan Tim
sistim pelaporan yg Pedoman 300.000,. 2019 Rapat PMKP
pelaporan terstruktur mulai dan
insiden RS dari pelaporan, Panduan ttg
RCA sampai sistimpelap
RTL oran IKP.
Mengidentifi Agar karyawan Melakukan Anggaran Maret Semua Tim
kasi kondisi mengerti tetang survey rutin 2019 unit Keselamat
potensial jenis kejadian kelapangan an
terjadi cidera yang akan di Pasiendan
laporkan . Ka unit .
Membuat Adanya bukti Membuat Anggaran Jan – Des Ruangan Tim
laporan insiden dokumen atau formulir rutin 2019 PMKP Keselamat
internal dan pencatatan laporan an Pasien
exsternal bila adanya insiden insiden .
ada kejadian RS .

Membuat RCA Mengetahui akar Melakukan Anggaran Jan – des Ruangan Tim
jika ada masalah setiap analisis rutin 2019 PMKP Keselamat
kejadian ada kejadian Matrik an Pasien

15
sentinel kreding
resiko .
Membuat alur Adanya sistim Melakukan Rp. Februari Ruangan Tim
Pelaporan yang jelas rapat 100.000,. 2019 PMKP Keselamat
insiden tentang alur dengan an Pasien
keselamatan laporan IKP, Teim pasien
pasien dari sipelapor safety untuk
sampai pada membuat
pimpinan RS. regulasi ttg
alurpelapora
n insiden
Membuat alur Supaya teim Melakukan Rp. Maret Ruangan Tim
Investigasi pasien safety survey dan 100.000,. 2019 PMKP Keselamat
Insiden mempunyai rapat an Pasien
panduan yang Infestigasi
jelas untuk insiden
melakukan
investigasi
insiden RS .
Membuat Adanya suatu Rapat Rp. April 2019 Ruangan Tim
FMEA kebijakan untuk 300.000,. PMKP PMKP
memperbaiki
kualitas
pelayanan dan
mutu RS

16
 E. Keselamatan Kerja
Langkah- Tempat Pelaksana
Rencana Target
Kegiatan Tujuan langkah pelaksan dan
anggaran waktu
kerja aan peserta
Ergonomi Meningkatkan Memahami Rutin Jan – Des RSI Ibnu K3RS
kesejahteraan prinsip 2019 Sina Kesling
fisik dan mental ergonami Panti Taman
melalui upaya CS
pencegahan Membuat
cidera dan SPOergona
penyakit akibat mi
kerja,
menurunkan Koordinasi
beban kerja fisik dengan
dan mental bag.umum

F. PPI
Kegiatan Tujuan Langkah-langkah Renca Target Tempat Pelaksana
kerja na waktu pelaksa dan peserta
angga naan
ran
Cuci Memasti • Pastikan Sesuai Setiap hari Laborato Seluruh staf
tangan kan praktek ketersediaan dengan rium laborato
pencegahan fasilitas untuk kebija rium
dan pelaksanaan kan
pengendalia hand hygiene Rumah
n infeksi di • Pantau tingkat Sakit
laborato kepatuhan tentang
rium. pelaksanaan PPI
hand hygiene

17
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Islam Ibnu Sina Panti bertujuan meningkatkan mutu secara keseluruhan dan mengurangi
risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik. Adapun
rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien tersebut adalah :
1. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
a. Penetapan area prioritas yang dilakukan evaluasi
b. Melakukan pengumpulan indikator mutu unit
c. Melakukan pemilihan indikator mutu RS dari indikator mutu unit yang terkumpul
dengan metode SNARS :
- Misi RS dan tujuan strategi RS
- Data permasalahan di RS ( komplain dan capaian Indikator )
- Sistim dan proses bervariasi dalam penerapan .
- Sistim pelayanan klinis kompleks yang perlu efisiensi .
- Dampak perbaikan sistim keseluruh unit di RS ( sistim manajemen obat
)
- Riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan
d. Pengelompokan indikator mutu RS ke dalam area Klinik, area manajemen,
sasaran keselamatan pasien
e. Standarisasi asuhan klinis
f. Pengukuran mutu area klinis, manajemen dan sasaran keselamatan pasien
g. Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsoursingkan
h. Penilaian kinerja staf medis (dokter/perawat/bidan dan tenaga kesehatan lainnya)
dan staf non medis .
i. Pendidikan dan pelatihan PMKP kepada seluruh staf
j. Surveilance PPI yang berkoordinasi dengan Komite PPI
k. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ,
serta sasaran keselamatan pasien
2. Manajemen risiko klinis / keselamatan pasien
a. Menegakkan Konteks
1) Membentuk organisasi manajemen risiko
2) Membuat Program Manajemen risiko klinis
b. Asesmen Risiko

18
 1) Identifikasi Risiko
2) Analisa Risiko
3) Evaluasi Risiko
c. Pengelolaan Risiko
1) Pengendalian Risiko
2) Pembiayaan Risiko
d. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
e. Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk Manajemen
f. Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien (analisa risk grading dan FMEA)
g. Pelaksanaan dan Pendokumentasian FMEA dan rancang ulang .

3. Sasaran Keselamatan Pasien

a. Ketepatan Identifikasi Pasien
1) Membuat kebijakan dan Penetapan identifikasi pasien : RSI Ibnu Sina Panti.
menggunakan Tiga Identitas, yaitu nama pasien, tanggal, lahir dan No MR,nama ibu
kandung, apabila lupa/tidak tahu tanggal lahir.
2) Sosialisasi kebijakan dan penetapan identifikasi pasien
3) Implementasi pemasangan gelang identitas sesuai kebijakan Rumah Sakit
4) Monitoringprosedur pelaksanaan identifikasi pasien
5) Pasien dilakukan identifikasi pada saat:
a) Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
b) Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
c) Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
b. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon
2) Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon
3) Implementasi kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon
4) Monitoring pelaksanaan kebijakan dan/atau prosedur komunikasi efektif , perintah
lisan dan telepon
5) Prosedur komunikasi efektif sebagai berikut :
a) Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah (Tulis)
b) Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secaralengkap oleh penerima perintah (Baca/read back)

19
 c) Mengkorfirmasi apa yang sudah ditulis dan dibaca ulang
d) Melakukan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telpon kepada
pemberi perintah dengan meminta tandatangan dan nama terang pemberi
perintah .
c. Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai
1. Membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk membuat daftar obat-obat yang perlu
diwaspadai
2. Membuat kebijakan dan/atau prosedur proses identifikasi, menetapkan lokasi,
pemberian label dan penyimpanan elektrolit konsentrat
3. Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur obat-obat yang perlu diwaspadai
4. Implementasi kebijakan dan prosedur obat-obat yang perlu diwaspadai
5. Monitoring pelaksanaan kebijakan dan/atau prosedur daftar obat-obat yang perlu
diwaspadai
6. Kebijakan obat-obat yang perlu diwaspadai sebagai berikut:
a. Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien kecuali
jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang kurang hati- hati
b. Elekrolit konsentrat boleh berada di IGD, kamar operasi dan ruang
perinatologi
c. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus
diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricte).

d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi .

1.Membuat kebijakan dan/atau prosedur tentang penandaan lokasi operasi (site marking)
2.Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur penandaan lokasioperasi (site marking)
3.Implementasi kebijakan dan/atau prosedur penandaan lokasi operasi(site marking)
4.Monitoring pelaksanaan penandaan lokasi operasi
5.Kebijakan penandaan lokasi operasi :
a) Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasustermasuk sisi
(laterality),multiplestruktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau mulitiple level (tulang
belakang)kecuali lokasioperasi yang sudah jelas lokasinya seperti SectioCaecaria,
lukayang sudah jelas, organ dalam (jantung, usus dll)

20
 b) Penandaan lokasi operasi dengan memberikan tanda v (ceklis), dantandatangan
dokter operator dilembaran ceklis.
c) Membuat suatu form cecklist untuk memverifikasipenandaan lokasi operasi
saatpreoperasi

e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

1. Membuat kebijakan dan/atau prosedur tentang handhygiene
yangMengadopsimenyesuaikandenganpetunjuk hand hygiene dari WHO .
2. Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur handhygiene.
3. Implementasi kebijakan dan/atau prosedur handhygiene.
4. Monitoring pelaksanaan handhygiene.

f. Pengurangan risiko pasien jatuh

1. Rumah Sakit menerapkan asesmen awal pasien risiko jatuh dan asesmen ulang bila ada
indikasi
2. Sosialisasi asesmen risiko jatuh
3. Implementasi asesmen risiko jatuh dengan memasang stiker berwarna kuning
danmemberi tandarisikojatuh pada tempat tidur pasien yang berisiko jatuh.
4. Monitoring pelaksanaan asesmen risiko jatuh

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan metode sebagai
berikut:
1. Edukasi staf PJ/ PIC pengumpul data
Diadakan pelatihan bagi staf baik eksternal maupun internal sesuai dengan peranan mereka
sebagai PJ/ PIC pengumpul data dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Pelaksanaan pengumpulan data
Standar/ indikator yang sudah disepakati disetiap unit pelayanan akan diimplementasikan
dalam semua lini pelayanan termasuk pimpinan, pemberi pelayanan langsung maupun
pemberi pelayanan penunjang. Pencatatan harian data indikator mutu melalui dashboard
disetiap unit kemudian di rekapitulasi bulanan. Data dikumpulkan dari tiap unit kepada
manager terkait dan oleh tim mutu Rumah Sakit Ibnu SIna Panti dilakukan evaluasi
berkesinambungan setiap bulan.
3. Validasi data indikator mutu area klinis

21
 Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan
proses peningkatan mutu, sehingga data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggung
jawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).
4. Analisa data indikator
Analisa data dilakukan setiap bulan. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam
melakukan analisis dari proses, bila diperlukan.
5. Penyusunan laporan mutu ke Direktur
Laporan mutu dikirimkan ke Direktur setiap bulan.Data penilaian indikator klinis digunakan
untuk mengevaluasi mutu kinerja klinis.Data penilaian indikator manajerial dikumpulkan
dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan mutu manajerial.Sedangkan
penilaian indikator keselamatan pasien digunakan untuk mengevaluasi sasaran keselamatan
pasien.
6. Feedback hasil mutu ke unit kerja
Hasil analisa penilaian kinerja unit/ bidang oleh tim mutu akan disampaikan ke bagian/unit
terkait untuk dilakukan tindak lanjut dan perbaikan berkesinambungan.
7. Pertemuan berkala dengan Komite PPI untuk membahas hasil surveilance/indikator area
klinis.
Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program
rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
8. Pertemuan berkala dengan Tim KPRS untuk membahas hasil indikator area keselamatan
pasien.
Proses kegiatan keselamatan pasien diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit
dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

22
VI. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan Tahun 2019 KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SDM
Pelatihan konsep Ext
dan prinsip PMKP
RS.
Pelatihan safety Ext
pasien .
Simposium dan Ext / INT
Work shop tentang
PMKP dan Sistem
Manajemen Data .
Sosialisasi program INT
kerja PMKP .
Sosialisasi INT
Pelatihan PMKP
Fasilitas/
2
Peralatan
Perehapan Ruangan
PMKP.
Lemari tempat arip
PMKP.
Meja ½ biro dan
kursi futura 3 set
Keselamatan
4
pasien
Melakukan
monitoring
identifikasi
keselamatan pasien
.

23
 No Kegiatan Tahun 2019 KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Membuat sistim
pelaporn insiden
RS
Mengidentifikasi
kondisi potensial
terjadi cidera
Membuat laporan
insiden internal dan
exsternal bila ada
kejadian
Membuat RCA jika
ada kejadian
sentinel
Membuat alur
Pelaporan insiden
keselamatan pasien
Membuat alur
Investigasi Insiden
5 Ergonomi
6 PPI

VII. SASARAN
Sasaran program Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang akan dicapai :

No. Kegiatan Indikator Target

1 Mutu Sumber Daya Manuasia (SDM)

a Pelatihan konsep dan prinsip PMKP Penanggung jawab PMKP 100 %
RS. mempunyai sertifikasi PMKP dan
mampu memberikan sosialisasi ke
rumah sakit
b Pelatihan safety pasien . Penanggung jawab Pasien safety 100 %

24
No. Kegiatan Indikator Target

mempunyai sertifikasi safety dan

mampu memberikan sosialisasi ke
rumah sakit
Simposium dan Work shop tentang 100 %
c PMKP dan Sistem Manajemen Data .
d Sosialisasi program kerja PMKP . 100 %
e Sosialisasi Pelatihan PMKP 100 %
f Mensosialisasikan pada seluruh 100 %
karyawan tentang sistim pelaporan
Insiden

2 Mutu (Fasilitas / Peralatan)

Penyediaan Ruangan Rapat khusus Terpenuhi kebutuhan untuk 100 %
a
untuk PMKP. kegiatan teim PMKP RS.
Terpenuhi kebutuhan untuk
b
Lemari tempat arip PMKP. penyimpanan dokumen PMKP . 100%
Terpenuhinya permintaan
c Meja ½ biro dan kursi futura 3 set pengadaan sesuai kebutuhan staf 100 %
yang ada di PMKP .
3 Peningkatan Mutu
Melakukan evaluasi dan revisi Evaluasi terhadap dokumentasi 75%
a Pedoman, Panduan tentang PMKP terlaksana sesuai yang telah di
programkan .
Menetapkan Prioritas Pelayanan di Prioritas pelayanan sudah ada 100%
b
RS yang lebih jelas terbentuk di RS.
Menentukan profil / kamus indikator Kamus indikator sudah terbentuk 80%
c mutu. ,baik indikator RS maupun
indikator unit .
Melakukan metode analisa Data dan Metode analisa dan validasi data 75%
d validasi data terlaksana secara
berkesenambungan .

25
 No. Kegiatan Indikator Target

Penyusunan instrumen audit. Telah tersusunya intrumen audit 80 %

e
sesuai dengan indikatornya .
Melaksanakan audit ke unit-unit yg Terlaksana nya audit / monitoring 75 %
f telah ditentukan dari hasil ke unit unit yang terkait .
penyusunan instrumen
Mengidentifi kasi,menganalisa dan
g meng evaluasi resiko resiko yg
berkaitan dengan pelayanan
h Pengelolaan Resiko
Membuat Regulasi Adanya Regulasi yang jelas 100 %

4 Keselamatan Pasien

Melakukan monitoring identifikasi Semua pasien dilakukan 100 %

keselamatan pasien . identifikasi
Membuat sistim pelaporn insiden RS Setiap ada kejadian pelaporan ada . 100 %
Mengidentifikasi kondisi potensial Tidak ada kejadian cidera 100 %
terjadi cidera
Membuat laporan insiden internal dan Pelaporan dibuat bila ada kejadian . 100 %
exsternal bila ada kejadian
Membuat RCA jika ada kejadian Kejadian sentinel tidak ada 100 %
sentinel
Membuat alur Pelaporan insiden Alur pelaporan sudah ada 100 %
keselamatan pasien
Membuat alur Investigasi Insiden Alur investigasi sudah ada 100 %
Membuat FMEA

5 Keselamatan Kerja

Tidak adanya cidera pekerja karna 0

Ergonomi ketidak tepatan peralatan kerja .

6 PPI Handhygiene 80 %

26
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN :
a. Pencatatan kegiatan dilakukan tiap bulan oleh koordinator / PIC setiap unit dan
dikumpulkan kepada Ka Unit, kemudian dilaporkan kepada Tim Mutu untuk
dilakukan analisa dan evaluasi program.
b. Evaluasi terhadap kegiatan pelaksanaan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan dengan pelaporan hasil hasil yang dicapai pada bulan tersebut .

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

a. Sensus harian Indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
b. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
.
c. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga
bulan oleh ketua PMKP kepada pimpinan RS, dan didistribusikan kepada unit
unit terkait untuk ditindak lanjut.
d. Dilkukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
ketua PMKP
e. Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
1. Bulanan
2. Triwulan
3. Tahunan
f. Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
1. Laporan langsung ke Komite PMKP / Direktur ( secara teratur dan
insidentil ).
2. Rapat kerja Kepala Bidang
3. Rapat kerja Kepala Instalasi
4. Rapat Kerja Kepala Unit
5. Rapat kerja bulanan.
6. Rapat kerja direksi.
7. Rapat komite – komite.
8. Rapat koordinasi.

27
X. PENUTUP
Demikianlah Program kerja Komite PMKP ini dibuat, sebagai bahan panduan bagi pelaksanaan
kegiatan untuk peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dengan harapan kegiatan ini dapat
berjalan dengan baik agar tujuan PMKP tercapai yaitu memberikan pelayanan Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina Panti yang lebih bermutu dan berkualitas di Tahun 2019.

28