DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL

BALAI : WILAYAH SUNGAI NUSA TENGGARA II

SATKER : NVT PEMBANGUNAN BENDUNGAN BWS NUSA TENGGARA II
KEGIATAN : DANAU, SITU DAN EMBUNG III
PEKERJAAN : REHABILITASI EMBUNG SERBAGUNA LOKOJANGE DI KAB. SUMBA TENGAH (LANJUTAN)
LOKASI : KABUPATEN SUMBA TENGAH
SUMBER DANA : APBN RUPIAH MURNI
TAHUN ANGGARAN : 2019
PENGALAMAN
TINGKAT
JABATAN DALAM PEKERJAAN KERJA SERTIFIKAT KOMPETENSI
NO. NAMA PENDIDIKAN /
YANG AKAN DILAKSANAKAN PROFESIONAL KERJA
IJAZAH
(TAHUN)

1 2 3 4 5 6
Manager Ahli Teknik Bendungan
1 Januar Salomo Simanjuntak, ST S1 - Teknik Sipil 5 Tahun
Pelaksanaan/Proyek Besar - Madya
Ahli Teknik Bendungan
2 Muhamad Iwan Irfani, ST S1 - Teknik Sipil Manager Teknik 5 Tahun
Besar - Madya

3 Erny Karwelo S1 - Ekonomi Manager Keuangan 3 Tahun Manajemen

Ahli Teknik Bendungan

4 Sigit Purnomo, ST S1 - Teknik Sipil Ahli/Petugas K3 3 Tahun
Besar - Muda
Marthen Luther Dominggus,
5 DIII - Teknik Sipil Pelaksana 5 Tahun Ahli K3 - Muda
A.MdT

6 Rudolf Kale STM - Bangunan Pembantu Pelaksana 5 Tahun Pelaksana Bendungan

Pelaksana Pekerjaan
7 Lede Gori STM - Bangunan Surveyor 3 Tahun
Jalan

Kupang, 14 Januari 2019

PT. ESRA GLOBAL WERK

ELVIS KARWELO
Direktur Utama
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Januar Salomo Simanjuntak, ST

Jabatan : Manager Pelaksanaan/Proyek
Alamat : Jalan Jemur Sari Utara 1/5, Surabaya
No. KTP : 3578040601650010

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT
KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan
data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kupang, 14 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

JANUAR SALOMO SIMANJUNTAK, ST

 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhamad Iwan Irfani, ST

Jabatan : Manager Teknik
Alamat : Jalan Brigjen Katamso No. 71, Kediri
No. KTP : 35710218097440002

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT
KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan
data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kupang, 14 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

MUHAMAD IWAN IRFANI, ST

 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erny Karwelo

Jabatan : Manager Keuangan
Alamat : Jalan Bhayangkara No. 69, Kupang
No. KTP : 5311166807730001

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT
KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan
data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kupang, 14 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

ERNY KARWELO
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sigit Purnomo, ST

Jabatan : Ahli/Petugas K3
Alamat : Jalan Supul Raya, RT004/RW001, Kel. Nefonaek, Kec. Kota Lama, Kota Kupang
No. KTP : 5371062308780001

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT
KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan
data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kupang, 14 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

SIGIT PURNOMO, ST
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marthen Luther Dominggus, A.MdT

Jabatan : Ahli K3 - Muda
Alamat : Kambaniru, RT002, RW001, Kel. Kambaniru, Kec. Kambera, Kab. Sumba Timur
No. KTP : 5311161405780005

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT
KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan
data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kupang, 14 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

MARTHEN LUTHER DOMINGGUS, A.MDT

 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rudolf Kale

Jabatan : Pembantu Pelaksana
Alamat : Praikauki, RT012, RW005, Desa Kambuhapang, Kec. Lewa, Kab. Sumba Timur
No. KTP : 5311031511630001

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT
KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan
data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kupang, 14 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

RUDOLF KALE
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lede Gori

Jabatan : Surveyor
Alamat : Kahiri, RT006/RW003, Desa Praihambuli, Kec. Nggaha Ori Angu, Kab. Sumba Timur
No. KTP : 5311041212630001

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT
KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan
data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kupang, 14 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

LEDE GORI