1.

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal
i. Keluhan Utama

Lemas pada kedua kaki sejak ± 5 hari SMRS.

ii. Keluhan Tambahan
Kepala pusing, badan terasa lemas.
iii. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Ny. S usia 47 tahun datang ke IGD dengan lemas pada kedua kaki sejak ± 5 hari
SMRS, keluhan disertai kepala pusing dan badan terasa lemas. Pasien mengeluh sulit untuk
membuka mulut ± 2 hari SMRS.
iv. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat Paru : disangkal
Riwayat Hipertensi : pasien menderita hipertensi sejak…
Riwayat Ginjal :disangkal

Riwayat Jantung : disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus: disangkal

Riwayat TB :disangkal
Riwayat alergi obat :disangkal
Riwayat operasi: disangkal
v. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti
pasien. Riwayat Hipertensi: Kakak pasien
Riwayat Diabetes Mellitus : Kakak pasien
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Penyakit jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Paru : disangkal
 vi. Riwayat Jatuh
Pasien pernah mengalami jatuh pada tahun 2022, pasien jatuh terpeleset di depan teras
rumah dengan posisi duduk dan tangan berusaha menahan.
vii. Resume Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik

2.4.1 Status Generalis

● Keadaan Umum : tampak sakit sedang
● Kesadaan : komposmentis

● Tanda Vital
- Tekanan darah : 107/61 mmHg
- Nadi : 105 x/menit
- Respirasi : 79 x/menit
- SpO2 : 98%
- Suhu : 370C

 Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

 Leher : Trakea di medial, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP (5+2)
cmH2O
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, RCL (+/+),
RCTL (+/+)
 Telinga : Normotia, otorrhea -/-, sekret -/-.
 Hidung : Tidak ada kelainan, deviasi septum (-), sekret -/-, rhinorrhea -/-.
 Mulut : Sianosis (-), faring hiperemis (-), lidah kotor (coated tongue) (-).

THORAX
Paru-Paru
Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada simetris, sikatriks (-), diameter
AP:T (2:1)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus vokal dan fremitus taktil paru kanan kiri simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru, nyeri ketuk (-)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
● Batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra
● Batas jantung kiri di ICS V linea midclavicularis sinistra
● Batas pinggang jantung di ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, Gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, supel, sikatriks (-), Spider nevi (-),
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegaly (-), splenomegaly (-), undulasi (-), shifting
dullness (-)
Perkusi : Suara timpani pada seluruh regio
Auskultasi : Bising usus (+) 6 x / menit
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik
Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik

STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4V5M6 (Composmentis)
Pupil : Bulat, isokor, 2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : -/-
Kernig Sign : -/-
Laseque : -/-
Brudzinski I : -/-
Brudzinski II : -/-
Nervus Cranialis

N. I (OLFACTORIUS) OD OS
Pembau Normosmia Normosmia
N. II (OPTICUS) OD OS
Reflek Cahaya Langsung + +
Pengenalan Warna + +
Lapang pandang + +
Fundus Okuli Tidak dinilai Tidak dinilai
N.III (OCCULOMOTORIUS) OD OS
N. IV (TROCHLEARIS)
N. VI (ABDUSEN)
Ptosis - -
M. rectus superior + +
M. rectus inferior + +
M. rectus media + +
M. Rectus lateralis + +
M. obliquus inferior + +
Ukuran Pupil 2 mm 2 mm
Bentuk Pupil Isokor Isokor
Reflek Cahaya Tak Langsung + +
M. obliquus superior + +
Strabismus Konvergen Tidak dinilai Tidak dinilai
Diplopia - -

N. V (TRIGEMINUS) DEXTRA SINISTRA

Sensori V1 + +
V2 + +
V3 + +
Motori Mengigit + +
Membuka mulut + +
Reflek Kornea + +
N. VII (FASIALIS) DEXTRA SINISTRA
Sensori Daya kecap 2/3 depan + +

Motori Lipatan nasolabial Simetris Simetris

Kedipan mata + +
Mengerutkan dahi + +
Lebar fissura palpebra Tidak dinilai Tidak dinilai
Mengangkat alis + +
Menutup mata + +
Mengembungkan pipi + +
Menyeringai + +
Mencucu + +
Bersiul + +
Tersenyum + +
Mengancingkan gigi + +

N. VII (FASIALIS) DEXTRA SINISTRA

Reflek Orbikularis okuli (Refleks Tidak dinilai Tidak dinilai
Glabela
r)
Refleks Palpebra Tidak dinilai Tidak dinilai
Refleks orbicularis oris Tidak dinilai Tidak dinilai
Fenomena Bell Tidak dinilai Tidak dinilai
Tanda Chovstek Tidak dinilai Tidak dinilai
Otono Lakrimasi Tidak dinilai Tidak dinilai
Salivasi Tidak dinilai Tidak dinilai
N. VIII (ACUSTICUS) DEXTRA SINISTRA
Tes rinne Tidak dinilai Tidak dinilai
Tes Weber Tidak dinilai Tidak dinilai
Tes schwabach Tidak dinilai Tidak dinilai

N.IX (GLOSSOPHARYNGEUS) INTERPRETASI

Arkus Faring Tidak dilakukan
Daya Kecap 1/3 Belakang Tidak dilakukan

Reflek Muntah Tidak dilakukan

N. X (VAGUS)
Arkus faring Tidak dilakukan
Reflek muntah Tidak dilakukan
Bersuara +
Menelan +
N. XI (ACCESSORIUS)
Memalingkan Kepala +
Mengangkat Bahu +

N. XII (HYPOGLOSSUS)
Sikap lidah Normal
Artikulasi Jelas
Tremor lidah -
Menjulurkan lidah +
Atrofi otot lidah -

Pemeriksaan Motorik
Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5555 5555
- Ektremitas atas
- Ekstremitas bawah 1111 1111

Tonus Normal Normal

- Ektremitas atas - -
- Ekstremitas bawah
Sensibilitas Normal Normal
❖ Ekstremitas atas
❖ Ekstremitas bawah Hipestesia Hipestesia

Refleks Fisiologi ++ ++
- Biceps ++ ++
- Triseps + +
+ +
- Patella
- Achilles

Refleks Patologis - -
- Babinski - -
- Chaddock - -
- -
- Oppenheim - -
 - Gordon
- Hoffman-Tromner

Rangsang Radikuler

Kanan Kiri

Laseque - -

Bragard - -

Sicard - -

Patrick - -

Kontra patrick - -

Spurling Test - -

Fungsi Luhur

Interpretasi

Kesadaran Composmentis

Orientasi Orang, waktu, tempat baik

Daya Ingat Baik

Gerakan Abnormal Tidak ditemukan

Gangguan Berbahasa Tidak ada

Pemeriksaan sensorik
Kanan Kiri

Rangsangan Raba

Ekstremitas Atas Normal Normal

Ekstremitas Bawah Hipesthesia Hipesthesia

Rangsangan Nyeri
Ekstremitas Atas Normal Normal

Ekstremitas Bawah Berkurang Berkurang

Rangsangan Suhu

Ekstremitas Atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas Bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Rangsangan Getar

Ekstremitas Atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas Bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Proprioseptif

Ekstremitas Atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas Bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Status Neurologi
Pemeriksaan Otonom Interpretasi

Avi Normal
Uri Normal
Hidrosis Normal
Pemeriksaan Gait dan Koordinasi Kanan Kiri

Romberg Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis

Tes jari-hidung
Tes tumit-lutut
Rebound Phenomenon

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi Hasil Nilai

normal
Hemoglobin L 11.8 g/dL 13 - 18 g/dL
Hematokrit L 36 % 40 - 54 %
Eritrosit 4.60 – 6.20
L 4.40 106 /μl
106
/μl
MCV 80 fL 80-96 fL
MCH L 27 μg/ml 28-33 μg/ml
MCHC 34 g/dl 33-36 g/dl
Trombosit 233 103 / μl 150-450 μl
Leukosit 5.8 103 / μl 4.0-10.5 μl
Hitung Jenis

Basofil 0 0.0 – 1.0%

Eosinophil 2% 1.0 – 6.0%
Neutrophil H 72 % 50 – 70%
Limfosit L 16 % 20 – 40%
NLR 4.50 <= 5.80
Monosit H 10 % 2-9%
LED H 40 mm/jam <10 mm/jam
Kimia klinik

Glukosa Sewaktu
94 mg/dL 80-170 mg/dL

SGOT (AST)
33 U/L < 38 U/L

SGPT (ALT)
14 U/L < 41 U/L

Ureum Kreatinin
Ureum 17 mg/dL 15-36 mg/dL
Kreatinin 0.5 mg/dL < 0.87 mg/dL
Proterin Total
- 6.4-8.3 g/dL

Albumin - 3.2-4.5 g/dL

Globulin - 2.5-3.9 g/dL
Elektrolit

Natrium 136 – 146

138 mmol/L
mmol/L
Kalium 3.5 – 5.0
L 3.3
mmol/L
mmol/L
Klorida (Cl) 98 – 106
101 mmol/L
mmol/L
Imunologi
COVAG Negatif Negatif
Pemeriksaan Analisa Cairan Otak

Makroskopik
Warna Bening
Kejernihan Jernih
Bekuan Tidak ada bekuan Negatif
Mikroskopik
Jumlah sel H 6 sel/mL 0-5
Hitung Jenis Sel
PMN (Segmen) 25
MN (Limfosit) 75
Kimiawi
Nonne (+) Positif (-) Negatif
Pandy (-) Negatif (-) Negatif
Protein H 200 mg/dl 14-45
Glukosa 102 mg/dl
Glukosa Serum 198 mg/dl
Chlorida L 108 meq/L 113-127
Kesan Inflamasi

Prognosis