LAPORAN AKTIVITAS KERJA HARIAN

BULAN :
HARI :
TANGGAL :
NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :

DURASI
NO WAKTU AKTIVITAS OUTPUT AKTIVITAS
(MENIT)

14.10-15.30
JUMLAH

Menyetujui Jabatan
Pejabat Penilai/ Atasan
UPT PUSKESMAS LONG HUBUNG
Langsung

Kristianus Yulianto Madang, SKM.,M.Kes. …………….

NIP. 19840710 201505 1 001 NIP.
 CAPAIAN PRODUKTIVITAS KERJA BULANAN

NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
BULAN :

JAM KERJA
CAPAIAN WAKTU
EFEKTIF
NO HARI TANGGAL AKTIVITAS HARIAN
HARIAN
(menit)
(menit)
1 2 3 4 5
1 0
2 Err:509
3 Err:509
4 Err:509
5 330
6 330
7 330
8 Err:509
9 Err:509
10 330
11 330
12
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 Err:509
19 Err:509
20 Err:509
21 Err:509
JUMLAH Err:509
CAPAIAN PRODUKTIVITAS
Err:509
BULANAN (A)

KATEGORI PRODUKTIVITAS
Err:509
KERJA (B)

NILAI KATEGORI
Err:509
PRODUKTIVITAS KERJA (C)
NILAI INDIKATOR
Err:509
PRODUKTIVITAS (D)

Menyetujui Nama Jabatan

Pejabat Penilai/ Atasan
Unit Kerja
Langsung

….......................................... ….................................
NIP. …................................. NIP. ….........................
 330
5
1650 6 275

NILAI

DIATAS 91% 100%

81%-90% 90%
71%-80% 80%

61%-70% 70%
51%-60% 60%
DIBAWAH 50% 0%
 REKAPITULASI PENILAIAN PRODUKTIVITAS KE
APARATUR SIPIL NEGARA (NAMA PERANGKAT DA
BULAN …. TAHUN….

Bobot Jumlah Capaian Waktu Jumlah Jam

No. Nama ASN Produktivi Aktivitas Harian dalam Kerja Efektif 1
tas Kerja 1 bulan (menit) bulan (menit)

1 2 3 4 5
Nama ….
1.
NIP. …
Nama ….
2.
NIP. …
Nama ….
3.
NIP. …
Nama ….
4.
NIP. …
Nama ….
5.
NIP. …

Menyetujui
Kepala Perangkat Daerah/ Kepala
UPTD

…..........................................
NIP. ….................................
IAN PRODUKTIVITAS KERJA
A (NAMA PERANGKAT DAERAH)
AN …. TAHUN….

Capaian
Nilai Kategori Nilai Indikator
Produktivit Kategori
Produktivitas Produktivitas
as Bulanan Produktivitas
Kerja Kerja
(%)

6 7 8 9

Kepala Sub Bag Umum/ Admin TPP

Unit Kerja

….................................
NIP. ….........................
 FORMAT REKAPITULASI KEHADIRAN

KOP PERANGKAT DAERAH

REKAPITULASI KEHADIRAN ASN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATE

PERANGKAT DAERAH : DINAS…........ / BADAN….............

UNIT ORGANISASI : UPTD …....................
BULAN DAN TAHUN : …............

TIDAK HADIR (Jumlah Hari)

JUMLAH
NAMA, NIP,
NO JABATAN HARI
GOLONGAN
KERJA DL D TB S I TK

1 Kasubbag.A
nalis
2 YENNI PATRISIA, S.STP
Kebijakan
3 Ahli Muda
Kasubbag.A
nalis
dst SUHARTONO, S.IPem.,M.Si
Kebijakan
Ahli Muda

Kolom Tidak Hadir diisi salah satu keterangan sebagai berikut :

DL : Dinas Luar
D : Diklat
I : Ijin
C : Cuti
S : Sakit
TB : Tugas Belajar
TK : Tanpa Keterangan
REKAPITULASI KEHADIRAN ASN

KOP PERANGKAT DAERAH

KAPITULASI KEHADIRAN ASN
MERINTAH DAERAH KABUPATEN KUTAI BARAT

BADAN….............

TIDAK HADIR (Jumlah Hari) TERLAMBAT PULANG CEPA

CUTI
Besar/
Melahir Melahir 1 s.d 30 31 s.d 61 s.d
> 90 1 s.d 30
Alasan kan kan S.d 60 90
Tahunan menit menit menit
Penting Anak Anak menit menit
Ke4 Ke3
dstnya

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Kepala ….........

TTD

…..........................................
NIP. ….................................
PULANG CEPAT

31 s.d 61 s.d
> 90
60 90
menit
menit menit
 FORMAT RE

REKAP
DI LINGKUNGAN
PERANGKAT
DAERAH
UNIT : DINAS…........ / BADAN….............
ORGANISASI : UPTD …....................
BULAN DAN TAHU: …............

NAMA,
NIP, Apel Pagi (tanggal, bulan,
NO JABATAN
GOLONG Apel Gabungan (tanggal, bulan, tahun) tahun)
AN
HADIR TIDAK HADIR HADIR
Kepala
Bagian
AGUNG
1 SUGARA, SE., M.Si
Organisa
2 PENATA TK.
Kasubbag
si
YENNI PAT .Analis
3 NIP. 1985 Kebijaka
PENATA TK.n Ahli
dst Muda
 FORMAT REKAPITULASI KEHADIRAN APEL/ UPACARA

KOP PERANGKAT DAERAH

REKAPITULASI KEHADIRAN APEL/ UPACARA ASN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KUTAI BARAT

APEL/ UPACARA

agi (tanggal, bulan, Apel Pagi (tanggal, bulan, Upacara …........

tahun) Apel Gabungan (tanggal, bulan, tahun) tahun)
TIDAK TIDAK
HADIR TIDAK HADIR HADIR HADIR
HADIR HADIR

Kepala Perangkat Daerah/ Kepala UPTD

ttd
…..........................................
NIP. ….................................
Upacara …........ Upacara …........ dst

TIDAK TIDAK TIDAK

HADIR HADIR HADIR
HADIR HADIR HADIR
 REKAPITULASI PENILAIAN DISIPLIN KERJ
APARATUR SIPIL NEGARA (NAMA PERANGKAT D
BULAN …. TAHUN ….

FAKTOR PENGURANGAN BERDASARKAN IND

Presensi Kerja

Bobot
No Nama ASN Disiplin Tidak
Kerja Masuk Tidak Ikut Terlambat
Tanpa Apel / Masuk
Keterangan Upacara (%) Kerja (%)
(%)

1 2 3 4 5 6
Nama ….
1 40%
NIP. …..
Nama ….
2 40%
NIP. …..
Nama ….
3 40%
NIP. …..
Nama ….
4 40%
NIP. …..

Menyetujui
Kepala Perangkat Daerah/ Kepala UPTD

…..........................................
NIP. ….................................

Keterangan :

Kolom 4 : diisi sesuai ketentuan Pasal 20 ayat (2) huruf a

Kolom 5 : diisi sesuai ketentuan Pasal 20 ayat (6)

Kolom 6 : diisi sesuai ketentuan Pasal 20 ayat (2) huruf b

Kolom 7 : diisi sesuai ketentuan Pasal 20 ayat (5)

Kolom 8 : diisi sesuai ketentuan Pasal 20 ayat (2) huruf c

Kolom 9 : diisi sesuai ketentuan Pasal 20 ayat (3)

Kolom 10 : diisi sesuai ketentuan Pasal 20 ayat (4)

Kolom 11 : diisi sesuai ketentuan Pasal 20 ayat (9)

Kolom 12 : diisi dengan total penjumlahan dari Kolom 4 s.d Kolom 11

Kolom 13 : diisi dengan total dari Kolom 3 dikurang Kolom 12

NILAIAN DISIPLIN KERJA
A (NAMA PERANGKAT DAERAH)
…. TAHUN ….

AN BERDASARKAN INDIKATOR DISIPLIN KERJA

Hukuman
Presensi Kerja
Disiplin

Nilai
Total
Cuti Cuti Total
Pulang Pengura
Sakit ≥ Alasan Disiplin
Lebih Sanksi ngan (%)
Ijin (%) 15 Hari Penting > Kerja (%)
Cepat Disiplin
Kerja 12 Hari
(%)
(%) Kerja (%)

7 8 9 10 11 12 13

Kepala Sub Bag Umum/ Admin TPP

Unit Kerja

….................................
NIP. ….........................

2) huruf a

6)
2) huruf b

5)

2) huruf c

olom 4 s.d Kolom 11

ng Kolom 12
 DAFTAR TAMBAHAN PEN

Bula

Kriteria TPP

Kelas
No Nama ASN Basic TPP Beban Prestasi Tempat
Jabatan
Kerja Kerja Bertugas

1 2 3 4 5 6 7
Nama ….
1
NIP. ….
Nama ….
2
NIP. ….
Nama ….
3
NIP. ….
Nama ….
4
NIP. ….
Nama ….
5
NIP. ….

Menyetujui
Kepala Perangkat Daerah/ Kepala UPTD

…..........................................
NIP. ….................................
DAFTAR TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA
(Perangkat Daerah)
Bulan ….......... Tahun …..........

Kriteria TPP
Nilai Nilai
Pertimban Total Total
Kondisi Kelangkaan gan Besaran TPP
Disiplin Produktiv
Kerja Profesi Objektif Kerja itas Kerja
Lainnya
8 9 10 11 12 13
- - - -

Kepala Sub Bag Umum/ Admin TPP

Unit Kerja

….................................
NIP. ….........................
ARA

Tambahan
TPP Jumlah Tanda
Jumlah TPP Pajak (Pph)
Netto Tangan
(Pj/Plt/Plh)

14 15 16 17 18
- - -