PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN LONG HUBUNG
Alamat : Jl. Pembangunan RT IV – Long Hubung Kode Pos 75779

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445. 812 /1050.A / TU – PKM-LH / VIII/ 2023

Dokter Penguji di Puskesmas tersendiri di Puskesmas LOng Hubung bahwa mengingat sumpah yang
di ucapkan pada waktu menerima jabatan sebagai dokter dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti kesehatan yang tersebut di bawah ini :

Nama : ANGELO CRESENSIUS

NIK :
Usia : 17
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Agama : KATHOLIK
Alamat : DATAH BILANG ILIR RT 03
Untuk Keperluan : Persyaratanan Mengikuti duta GENRE ( Generasi Berencana )
Yang bersangkutan pada saat ini : Dalam keadaan sehat dan tidak ada keluhan sakit.
Serta tidak ada memiliki catatan perjalanan ke luar daerah sebelumnya

BAIK KESEHATANNYA

Keterangan Lain : Tinggi Badan : 164 cm

Berat Badan : 78 kg
Tekanan Darah : 120/87 mmHg
Gol Darah :A
Ischihara Test : DBN ( dalam batas normal )
Buta Warna : (negatif) tidak Buta Warna

Berlaku mulai tanggal : 01 Agustus s/d 1 September 2023

Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dipergunakan yang bersangkutan
sebagaimna mestinya .
Long Hubung ,1 / Agustus / 2023

dr. Randy Laksamana

 PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LONG HUBUNG
Alamat : Jl. Pembangunan RT IV – Long Hubung Kode Pos 75779

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 445. 812 / / TU – PKM-LH / / 2022

Dokter Penguji di Puskesmas tersendiri di Puskesmas Long Hubung bahwa mengingat sumpah yang
di ucapkan pada waktu menerima jabatan sebagai dokter dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti kesehatan yang tersebut di bawah ini :

Nama :
NIK :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk Keperluan :
Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / NOrkoba pada Urine yang
bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :
A. Amphethamine : NEGATIF POSITIF

B. Opiate / Morphine : NEGATIF POSITIF

C. Cannpbioniod/THC : NEGATIF POSITIF

Kesimpulan : Yang Bersangkutan Bebas dari Zat Adiktif / Narkoba tersebut

Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dipergunakan yang bersangkutan
sebagaimna mestinya .
Long Hubung , / / 2023

Fheny Ardiana Sari. A.Md.AK dr. Randy Laksamana

NIP 199921206 201903 2 003
dr. Randy Laksamana