SURAT KETERANGAN Model : D.

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : UPTD PUSKESMAS LONG HUBUNG KABUPATEN MAHAKAM ULU

Alamat Lengkap Instansi : Jl. Pembangunan RT IV Kampung Long Hubung Ulu
Instansi Induk *) : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Mahakam Ulu
Bendaharawan /
Pembuat Daftar Gaji : FELISITA HUNYANG,A.md
DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Della Ding
2. N I P : 19960129 202321 2 003
3. Pangkat / Golongan Ruang : VII
4. TMT Golongan Ruang : 03 Juli 2023
5. Tempat, Tanggal Lahir : Datah Bilang, 29 Januari 1996
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Kristen Protestan / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan : Datah Bilang Baru
RT / RW ( RK ) : 003
Desa ( Kelurahan ) : Datah Bilang Baru
Kecamatan : Long Hubung
Kab / Kotamadya : Mahakam Ulu
9. TMT Calon Pegawai : 03 Juli 2023
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara /PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb.II / PNSP dpk.I / PNSP dpk.II /
PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD dpk II / PNSD II / PNS dpb. Instansi Lain (swasta) /
PNS dpk. Instansi Lain (swasta) / PNSD dpb. Pusat / PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeq / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing / Cuti diluar
Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula).
12. Digaji menurut SK : PP No.98 Tahun 2020 Gaji Pokok Rp.
13. Besarnya Penghasilan : 2.647.200
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Terampil
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK.813/8/BKPSDM/III/2023
17. Masa kerja golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Menyetujui Ujoh Bilang, 26 Juli 2023

Kepala Puskesmas Pegawai yang bersangkutan,
Long Hubung

Kristianus Yulianto Madang,SKM,M.Kes Della Ding,A.md Keb

NIP. 19840710 201505 1 001 NIP. 19960129 202321 2 003

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dari mana pegawai ybs
mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret kata yang tidak diperlukan.
dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I. II
dpk I/II dipekerjakan pada Daerah Tk. I. II
dpb = diperbantukan,
dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI.
A. Kawin sah dengan Isteri / suami

Penghasilan /
No. Nama Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP / NIK Pekerjaan Tanggal Perkawinan Isteri Ke
Bulan

1. - -

B. Anak-anak yang menjadi tanggungan

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan dan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji.

Sudah / Belum Putusan

Status Dari Jenis Dapat/Tidak Masih/tidak
No. Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Pengadilan
Anak Isteri Ke Kelamin Tunjangan Sek./Kuliah
Kawin Bekerja (Khusus AA)

1. -
2.