PT.

BERLIAN CAHAYA BIMA

Jalan. Selaparang 168 Cakranegara - Lombok

SURAT MANDAT
NOMOR : / /2023

Pada hari ini Jum’at tanggal Sembilan Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga ,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raymond Djendrono

Umur : 48 TAHUN

Jabatan : Kepala Cabang

Alamat : Jalan. Selaparang 168 Cakranegara – Lombok

Dengan Ini memberikan mandat kepada pihak Bank NTB Syariah Cabang Dompu
untuk melakukan pemindahbukuan dana sesuai dengan nilai SP2D yang diterbitkan oleh
Kuasa Bendahara Umum Daerah Kabupaten Dompu untuk Pekerjaan Pengadaan Belanja
Modal Kendaraan Dinas Bermotor Perorangan Kabupaten Dompu melalui nomor
rekening 00702110001360 atas nama “Pajak Lainnya yang akan disetor” sejumlah :

Nilai Bruto : Rp.668.200.000,-

Terbilang : Enam Ratus Enam Puluh Delapan Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Selanjutnya Bank NTB Syariah Cabang Dompu akan memindahbukukan dari nomor
rekening 00702110001360 atas nama “Pajak Lainnya yang akan disetor” ke rekening
Bank BCA atas nama PT. BERLIAN CAHAYA BIMA dengan nomor 0560123388, sejumlah :

Nilai Rp. 601.401.503,-

Terbilang Lima ratus lima puluh delapan juta Sembilan ratus tujuh puluh
ribu dua ratus tiga puluh satu rupiah

Adapun sejumlah selisih dana yang masih berada di dalam nomor rekening
00702110001360 atas nama “Pajak Lainnya yang akan disetor” diperuntukan untuk
membayar kewajiban atas pajak Pusat atas pekerjaan Pengadaan Belanja Belanja Modal
Kendaraan Dinas Bermotor Perorangan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Manggelewa
Kabupaten Dompu yaitu dengan rincian :

PPN Rp. 58.782.677, -

PPh Rp. 8.015.820,-
Total Pajak Rp. 66.798.497,-

Demikian mandat ini kami buat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Dompu, 19 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

RAYMOND DJENDRO

Direktur