Nomor : 071 /RMY/KC-TGR/IV/2023 Tangerang, 06 April

2023

Kepada Yth.
Bank BRI KCP Bintaro
Jl. Bintaro Utama 3A No. 40
Pondok Karya, Kec. Pondok Aren
Tangerang Selatan

U.P Bapak Rozan

Perihal: Double Bayar Premi Asuransi Kendaraan Debitur Bank BRI KCP Bintaro

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan catatan kami mengenai penerimaan premi asuransi dari Bank BRI KCP
Bintaro, terdapat polis asuransi yang di bayarkan double (2 kali pembayaran), dengan data
sebagai berikut:

Tagihan Pembayaran Premi Double Pembayaran

No Polis Nama Nasabah
Premi Polis Nominal Tgl Bayar Nominal Tgl Bayar
PT BRI (Persero) Tbk - KCP
Bintaro Trade Center QQ Ah-
1 18022222000572 Rp2,037,000 Rp2,037,000 29/4/2022 Rp2,039,000 30/6/2022
mad Fachrur QQ Mohamad
Sarbini B H.Taif

PT BRI (Persero) Tbk - KCP

2 18022222000568 Rp2,107,000 Bintaro Trade Center QQ IL- Rp2,107,000 29/4/2022 Rp2,109,000 30/6/2022
HAMDI

PT BRI (Persero) Tbk - KCP

3 18022222000570 Rp2,323,000 Bintaro Trade Center QQ An- Rp2,323,000 29/4/2022 Rp2,430,000 30/6/2022
uar Sikumbang

PT BRI (Persero) Tbk - KCP

4 18022222000564 Rp5,007,800 Bintaro Trade Center QQ Rp5,007,800 29/4/2022 Rp5,009,800 30/6/2022
Boediono QQ CV Koala

PT BRI (Persero) Tbk - KCP

5 18022222000571 Rp1,538,125 Bintaro Trade Center QQ Ah- Rp1,538,125 29/4/2022 Rp1,277,625 30/6/2022
mad Fachrur QQ Rini Filiyani

            Rp12,865,425  

Mohon konfirmasinya atas data double pembayaran ini senilai Rp 12.865.425,- dan bersama
ini kami sampaikan bahwa masih ada outstanding premi asuransi Bank BRI KCP Bintaro
sebanyak 3 debitur dengan total tagihan sebesar Rp9.280.138,- sebagai berikut:

1
 Tagihan
No Tgl Polis Insured DocNo Jenis Ass Ccy Premi
PT BRI (Persero) Tbk - KCP Bintaro Trade
1  31/05/2022 18011922000221 Property IDR
Center QQ Suryanih 140,912.00
PT BRI (Persero) Tbk - KCP Bintaro Trade
2  25/04/2022 Center QQ Drasthya Ayhodha Naresh- 18022222000566 Otoransi IDR
5,455,250.00
wari
PT BRI (Persero) Tbk - KCP Bintaro Trade
3  25/04/2022 18022222000567 Otoransi IDR
Center QQ Ramli 3,683,975.00

            9,280,137.00

Kami bermaksud untuk melakukan kompensasi double pembayaran premi tersebut dengan
outstanding polis asuransi yang masih ada, maka bila sudah setuju kami mohon untuk dapat
dibuatkan surat balasan atau konfirmasi dan selisih atas kompensasi tersebut akan kami
refund ke Bank BRI KCP Bintaro.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
PT. Asuransi Ramayana Tbk.
Cabang Tangerang

Zainur Rofiq, SE
Kepala Cabang

Tembusan :
1. Arsip