? skkmigas. PetroChina International Jabung Ltd. gg Covid-19 Health Monitoring Statement for Contractor or Visitor Pernyataan Pemantauan Kesehatan Covid-19 untuk Kontraktor atau Visitor This is to certify that Dengan ini menerangkan bahwa : Name Ritkey anlar Nama Age 283 +h Umur company, * PT. Buedaprt Buri Rarrercla. Work Location: A Lokasi Kerja S. es Work Duration + baw. until Durasi Pekerjaan Handphonenumber : O852- 6s2p- 3/27. ‘Nomor Handphone ‘Clinical information in the previous 14 days /Tnformasi Minis 14 har sebelumnya Body temperature >37.3 °C Yes Tak | Sore throat Ya Tak ‘Subw tubuh > 37.3 °C O lye e No | Sakit Tenggorokan I Yes oe No Coush Ya Tak | Hard to breathe Ya Ték Batuk a Yes e No | Sesak Napas a Yes x No (We | Oiber Tafiuenza Like ness cola co J [ae |= | smptomps (xptainy Pilek Yes be | Gejala tain serupa penyakit Infuensa (ebutkan) Fill in the appropriate box with the mark /si kofak yang sesuai dengan tanda 7 Supporting examination Tnormaton nthe previous 0 days /nformaal pemoriaan pemanjang TV Far sebelumnya Tanggal Pengambilan No, | denis Pemeriksaan ‘Spesimen ‘Tempat Pemeriksaan Hasit "| Type of examination | Date of Collection of | Place of inspection Results Specimen T._ | RT-PCR Covid-19 2. | RDT Antigen Covid-19 To be filled in if there is an examination / Dilsijika ada pemeriksaan I declare that the above statement is true ‘Saya menyatakan bahwa pernyataan diatas adalah benar adanya Tue, 30 Maret apg Signature Tanda Tangan Qe Ruby Ane ry Dipindai dengan CamScanner£ skkmigas PetroChina International Jabung Ltd. S Covid-19 Health Monitoring Statement for Contractor or Visitor Pernyataan Pemantauan Kesehatan Covie 19 untuk Kontraktor atau Visitor This is to certify that : Dengan ini menerangkan bahwa : Kam to. Name : Su Nama Age 47 th Vimur Company 2 pr Buertopt Sum Parsoot, Perusahaan Work Location: b Lokasi Kerja Gemoh 3 Work Duration 1 bac until Durasi Pekerjaan Handphone number: OP/2- 7Sqq- OSY ‘Nomor Handphone Ginical information inthe previous 14 days /Tnformasi Minis Td hari sebelumnya Body temperature =37.3 °C Yes Tak | Sore throat Ya Tak Suhu tubuh > 37.3°C Do fye [E | No: | Sat Tenggorokan D Ire |© | no Cough Ya Tak | Hard t breathe Ya Tak Bank [xe | | hot | Sa cee D les | | Ho | Oiher influenza Like Wines cold co [¥@ | ay | ¥e | symptomps (explain) Piles Yes | Gejala lain serupa penyaki Infuensa (sebutkan) Flin the appropriate box with the mark /1siFotat yang sesuai dengan tanda 7 Sepportng examination information In the previous 14 day Tformaal pomersaan penunjang Taha “Tanggal Pengambilan No. | _Jenls Pemeriksaan ‘Spesimen ‘Tempat Pemeriksaan Hast Type of examination | Date of Collection of | Place of inspection Results Specimen 1 | REPOR Cona9 Z_[RDT Antigen Covid-19 To be filed in if there is an examination / Ditka ada ponerIbaan I declare that the above statement is true Saya menyatakan bahwa pernyataan diatas adalah benar adanya Qn, 30 Ment sy Signature X nda Tangan a Dipindai dengan CamScanner& skkmigas PetroChina International Jabung Ltd. 3 Covid-19 Health Monitoring Statement for Contractor or Visitor Pernyataan Pemantauan Kesehatan Covid-19 untuk Kontraktor atau Visitor ‘This is to certify that : Dengan ini menerangkan bahwa Name : Rectho Mecbojat Nama Age Br th Umur . Company i PT Burctoprt Sum Redoce Perusahaan Work Location: awh 3h Lokasi Kerja G : Work Duration 4 ber until Durasi Pekerjaan Handphone number : 68 /2- 7670 - 7536 Nomor Handphone (Clinical information tn the previous 14 days [Informa Minis 1 har sebelamnya ‘Body temperature> 37.3 °C Yes Tak | Sore throat Ya Tak Suhu tubuh > 37.3 °C 5 lye wv No | Sakit Tenggorokan 5 Jy |% | no Cough Ye Tak | Hard to breathe Ya Tae Batuk a Yes ow ‘No | Sesak Napas ie Yes ow No 10 | Other Intiuenza Like ness oid co] ¥* | | He | symptoms (explain) Pilek Yes ¥es | Gejata tain serupa penvakie Injuensa (seus) Fill inthe appropriate box with the mark /Isi Kotak yang seswai dengan tanda 7 ‘Supporting examination information in the Drevious 14 days / Informasi pemeriksaan penunjang 14 hari sebelumnya | Tanggal Pengambilan No, | _JenisPemeriksa ‘Spesimen ‘Tempat Pemeriksaan Hasil Type of examination | Date of Collection of | Place of inspection Results Specimen T._| RT-PCR Covid-19 2 RDT Antigen Covid19 To be filled in if there is an examination / Disijika ada pemeriksaan 1 declare that the above statement is true Saya menyatakan bahwa pernyataan diatas adalah benar adanya » Bo meret og Signature Tandy Tangan Recto Hityert. Dipindai dengan CamScanner