PROFIL

PESERTA DIDIK KLINIS

FAKULTAS KE DOKTERAN U NIYERSITAS MUHAMMADIYAH

PERIODE

DI RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR FROVINSI SUMATERA SEI.ATAN

FOTO 3X4

NAMA

HIM

TAHUN 2021
 PEIIIERI?,ITAH PROVIHSI SUIIATERA SELATAN
RUIiilAH $AKIT ERHALDI BAHAR PALETilBANG
DAN
KOMITE KOORHT.IASI PENDIDIKAII
FAKULTA$ KEDOKTERAN.UHIPTRSUD PALEITilBANG BARI
Jalan Panca Usaha No.01, Kelurahan 5 Ulu, Kecarnatan Seberang Ulu l, Palembang
Sur*atera Selatan 30254

SURAT PENNYATAAN
KESEDIAAN ME}IGIKUTI PEilIBELAJARAN PROFE$I SEGARA TATAP MUKA DAN HAI{D$ ON
DENGAI.I MENJALAT.I KAH PRO TOXOL KE$EHATA}I PEIIC EGAHAT.I COVI D. 1 9
DI RUMAH $AKIT PEHDIBIKAH

Sehubungan dengan dimulainya kembali kegiatan pembelajaran profesi bagi peserta didik pendidikan profesi
Fakultas Kedokteran Univercitas Muhamrnadiyah dengan menjalankan Protokol Kesehatan, saya yang bertanda

tangan di bawah ini:

Narna Mahasiswa

NIM

Program Studi

Semester/T.A

Alamat rumah

Nc.HpiTelp.

Nama orangtua

No,Hp orangtua

Alamat *rffilgtua

Bemama ini saya rnenyatakan:

1. Saya BER$EDIA mengikuti kegiatan pembelajaran Prryram $tudi Pr*fesi Doktersecara tatap muka da* hands o*

dengan menjalankan Protokol Kesehatan Pencegahan Cavid-19 di rumah sakit pendidikan.

2 Saya berjanji akan mematuhidan rnenjalankan ProtokolKesehatan yang berlaku di lingkungan RS ERNALDI

BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN dan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

{FK UMP}
3 Saya berjanji akan menjaga kmehatan dirisaya dan mematuhi Protokol Kesehatan dimanapun saya berada.

4. $aya bersedia secara sukarela membuat Jaminan Kesehatan secaffi mandiri untuk diri saya.

I Saya akan jujurdan terbuka mengenai kondisi kesehatansaya.

6 Apahila saya mengalamigangguan kesehatan terkait CovirI-19 maka saya menyadarinya sebagai risiko dari

keputusan saya dan tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit Fakultas, maupun Universitas

7. Apabila saya tidak menjalankan protokol kesehatan sesuai ketentuan saya bersedia dikembalikan Fakultas

Kedakteran Universitas Muhammadiyah

D*mikian $urat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kemauafl saya sendiri tanpa paksaan riari
Bihak
fiianapun

Falembang ",..".".......2$29
IT{ET'IGETAH U I T T#THYETU.JU :, YAI{G MEilYATAKAI'I,

MATERAI

hJarna: NIM:
{OrangtualWali} ilLlahasiswa)
 PEMERINTAH PROVINSI $UMATERA SELATAN
RUTSAH SAKIT ERNALtsI BAHAR PALEIfi3AHG
DA}C
KOMITE KOORBII{ASI PENDIBIKAN
FAKULTAS KEDOKTERAN.UMPTRSUD PALEMBANG BARI
Jalan Panca Usaha No.01, Kelurahan 5 Ulu, Kecamatan Seberang Ulu I, Palembang
$urnatera $*latan 30254

SURA? FERilIYATAAT{

KESEDIAAN MENJAUNKAN PROTOKOL KESEHATAN PENCEGAHAN COVID.IS DA}I

MEMAK&I ALAT PELINDU IIG DIRI $ESUAI KETENTUAII YANG BERLAKU
H LI{GKUII|GAN RUMA]I SAKIT PEHDIDIKAi{

Sehubungan dengan dimulainya kembali kegiatan pembelajaran tatap muka bagi mahasi$wa Program Studi

Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Univercitas Muhammadiyah dengan menjalankan Protokol Kesehatan, saya
yang bertanda tangan dibawahini:

Nama Mahasiswa :..................,....

NtM

ProgramStudi

Semester/T.A

Alamat rumah

Nc.r-ipffelp.

Nama orangtua

No,Hp orangtua

Alamat orangtua

Bersama inisaya menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia mematuhi Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-1$ yang berlaku di lingkungan RS. ERNALDI
BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN dan Fakuttas Kedokteran Universitas Muhammadiyah.

2. Saya bersedia selalu memakaiAlat Pelindung Diri {APD}sesuaidengan ketentuan dan zonasiyang berlaku di

rumah sakit.

3' Saya bersedia menjaga kebersihan APD sesuai standal rnencuci bajulAPD yang reusab/s sesuai standar, dan
kesediaan menyiapkan baju/APD cadanganlganti secaramandiri.

4. Apabila terjadi penularan penyakit akibat dari kelalaian saya dalam memakai APD, maka saya menyadarinya
adalah akibat kelalaian dari diri saya sendiri dan saya tidak akan menuntuk pihakmanapun.

Dernikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kemauail saya sendiri tanpa paksaan
dari pihak
manapun

Palembang ....,.........2020

MEI{GETA}IUI I MENYETUJUI, YAI{G MEHYATAKA}{,

IIjIATERAI

F.lama: NIM:
iCrangtualWali) {Mahasiswa}
 PEITERINTAH PROVIHSI $UMATERA SELATAN
RUIIilAH SAKIT ERHALDI BAHAR PALEMBANG
T}A}I
KOMITE KOORDIhIASI PENDIDIKAH
FAKU LTAS KE DO KTERAN-U TIIPIRSU D PALEMBAI.IG BARI
Jalan Panca Usaha No.01, Kelurahan 5 Ulu, Kecarnatan Seberang Utu l, Palembang
Sumatera $elatan 30254

$URAT PERNYATAAN

MEMILIKI PEI'IYAKIT KOMORBID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa :.........,...,....

NiM

Pragram Studi

SemesterlT.A

Alamat rumah

No.Hp/Telp.

Nama orangtua

Nc.Hp orangtua

Alamat orangtua

Bersama inisaya menyatakan bahwa:

Saat ini saya memiliki penyahit komorbid yaitu.........,.........

Yang saat inidalam keadaan.....

{lampirkan surat ketemngan dari Dokteg.

Saya menyadarikondisikesehatan saya menyadari menjadifaktor komorbid dan oleh karena itu risiko yang

mungkin terjadi sepenuhnya adalah tanggung jawab saya pribadi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenamya atas kemauan saya sendiri tanpa paksaan dari pihak

manapun.

Palemhang ..............2020

MENGETAHU I / MENYETUJUI, YANG MENYATAKA}'I,

MATERAI

Nama:
{OrangtuaAAlali) iMahasiswai
 STATUS PSIKIATRIKUS

Dokter DPiF

Dokter Muda

Tanggal

Jam

,}ENTITAS PASIE$I
Nama
Umur
Jenis Kelarnin
Pekerjaan
ALLOANAMNESE
Nama
Umur
Jenis Kelarnin
Pekerjaan

Sebab Utama:

Keluhan Utama:

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Premorbid:

Riwayat Keluarga: