ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny.

T DENGAN

ASFIKSIA DI RUANG PERINATOLOGI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh:

Nabila Alfionita, S.Kep.

NIM 222311101126

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2023
 PROGRAM STUDI NERS FKEP UNEJ PENGKAJIAN ASUHAN
KEPERAWATAN ANAK

Nama : Nabila Alfionita, S.Kep

NIM : 222311101126

Tanggal/jam MRS : 15 April 2023/11.55

DxMedis : BBLC/NCB/SMK + TTN + EOS + Asfiksia ringan-sedang +

gawat napas sedang

No.RM : 376xxx

Tanggal Pengkajian : 15 april 2023 (22.00 WIB)

A. IDENTITAS PASIEN

1. Identitas Pasien

Nama : By. Ny. T

Tanggal lahir : 15/05/2023 (1 hari)

Jenis kelamin : Laki-laki

2. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. RH Nama Ibu : Ny. TD

Umur : 30 tahun Umur : 27 ahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pekerjaan : wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTA
 Alamat : Jenggawah Alamat : Jenggawah

B. KELUHAN UTAMA

Bayi terlihat sesak

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bayi lahir pada hari senin, 15 Mei 2023 pukul 11.45 WIB dan lahir secara
spontan di ruang bersalin RSD dr. Soebandi Jember atas Ibu Covid-19.
Sebelumnya ibu datang sendiri ke RS dengan diagnosa masuk placental
separation and haemorrhage. Bayi lahir tidak langsung menangis, berjenis
kelamin laki-laki dengan berat badan 2920 gram, panjang badan 48 cm,
lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 34 cm, dan lingkar abdomen 33 cm.
Tidak ada cacat, anus ada, genitalia ada, dan tidak ada caput suksodenum.
Ibu G2P1A0, usia kehamilan 38 minggu, ketuban jernih, bayi lahir dengan
kondisi lemah dan sesak napas dengan suhu 35,4 derajat celcius, HR
160x/menit, RR 68x/menit, pernapasan cuping hidung, merintih, apgar score
5-6, retraksi dada ringan, Sianosis hilang dengan O2.

Saat dilakukan pengkajian suhu 36,4°C, nadi 140 kali/menit, pernafasan 66

kali/menit, pernapasan cuping hidung, tangisan lemah, gerak agak lemah,
tidak ada sianoasis, bayi diletakan pada infant warmer dengan suhu 29
derajat celcius, GDA 71 g/dl terpasang infus di tangan kanan , terpasang
OGT, dan memakai oksigen nasal kanul 1 lpm

Upaya yang telah dilakukan : Setelah bayi lahir di isolasikan di ruang

isoalasi Covid-19 ruang perinatologi, bayi mendapatkan perawatan berupa
perawatan tali pusat, perawatan bayi baru lahir, meletakkan bayi di infant
warmer, pemberian injeksi vitamin k 1 mg IM, tetes mata gentamicin,
imunisasi Hb0, terapi oksigen nasal canul, pemasangan OGTdan infus D10 7
tpm micro. Bayi diisolasi diruang isolasi dengan menunggu hasil swab
Covid-19. Dan hasilnya negatif sehingga bayi dipindahkan diruang
observasi.
 Terapi yang sudah diberikan :

Pada tanggal 15 mei bayi dipuasakan 4 jam mulai dari pukul 12.00-18.00,
diberikan minum tf 5ml/4jam inj ampisilin 2 x 150 mg, inj gentamicin 1x 15
mg, infus D10 7 tpm, dan terapi oksigen 1 lpm.

D. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami

Bayi baru lahir usia 1 hari usia kandungan 38 minggu dengan berat badan lahir
2920 gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 34 cm, dan
lingkar abdomen 33 cm.

2. Riwayat operasi

Bayi tidak memiki riwayat operasi

3. Riwayat alergi (obat, makanan, plester, dll)

Bayi tidak memiliki riwayat alergi

4. Riwayat imunisasi

Bayi sudah mendapat imunisasi Hb0 (hepatitis B)

E. RIWAYAT PERINATAL

1. Riwayat Antenatal

Riwayat kehamilan ibu G2P1A0. Sudah pernah melahirkan 1 kali. Yang pertama
pada tahun 2014 jenis kelamin laki-laki dengan BBL 3,5 kg lahir secara spontan
pervagina di bidan.. Selama kehamilan ibu memeriksakan kehamilan ke bidan
dan puskesmas kurang lebih 10 kali dimulaidari usia kandungan 8 minggu. Saat
hamil makan cukup 3 kali seharo dengan nasi, lauk pauk, sayuran, buah dan susu
untuk ibu hamil. Saat usia kehamilan 38 minggu, ibu melahirkan di ruang
bersalin RSD dr.Soebandi atas indikasi ibu Covid-19 dan placental separation
and haemorrhage.
 2. Riwayat Intranatal

Ibu mengalami pemisahan dan pendarahan plasenta. Ibu terdiagnosa Covid-19

sehingga proses persalinan dilakukan sesuai dengan SOP persalinan ibu
dengan Covid-19. Bayi lahir 15 mei pukul 11.50 dengan Apgar skor 5-6, bayi
lahir tidak menangis langsung, berjenis kelamin laki-laki dengan berat badan
2920 gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 34 cm,
dan lingkar abdomen 33 cm. Nadi 160x/menit, RR 68x/menit, ada retraksi
dada ringan, suhu 35,4 derajat celcius. Tidak ada cacat, anus ada, genitalia
ada, dan tidak ada caput suksedaneum, ketuban jernih, bayi lahir dengan
kondisi lemah, asfiksia sedang, gawat napas sedang, dan hipotermi.

3. Post Natal (0-7 hari)

Bayi lahir pada 15 mei april 2023 pukul 11.50 WIB di ruang bersalin RSD dr.
Soebandi dengan persalinan ibu dengan Covid-19. usia kehamilan 38 minggu
dan berat badan lahir yakni 2920 gram. PB 48cm, lingkar kepala 33 cm. Bayi
lahir dengan keadaan umum lemah, bayi lahir menangis langsung, bayi
mengalami sesak napas, terdapat pernapasan cuping hidug, tidak ada cacat,
anus ada, genitalia ada, dan tidak ada caput suksedaneum. Apgar skor 5-6.
Kemudian, bayi langsung dipisahkan dari ibunya dan dibawa ke ruang isolasi
Covid-19 di ruang perinatologi RSD dr. Soebandi Jember. dilakukan
perawatan di infant warmer dengan, perawatan tali pusat, perawatan bayi baru
lahir, diberikan tetes mata gentamicin, inj vitamin K 1mg, inj ampisilin 150
mg, terapi oksigen nasal canul 1 lpm, infus D10% 7 tpm, dan bayi puasa serta
dilakukan tes swab antigen Covid-19. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vitalnya
yaitu Nadi 160 kali/menit, pernapasan 68 kali/menit, dan suhu 35,4°C. Bayi
mengalami asfiksia sedang, gawat napas sedang dan hipotermi. Hasil Cov-2
swab antigen negatif sehingga bayi dipindahkan diruang observasi dan bayi
puasa mulai pukul 12.00-18.00 WIB. Kemudian bayi diberi minum TF 5
ml/4jam.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu dengan kehamilan ke 2 dan pernah melahirkan 1 kali secara

 spontan di bidan dengan cukup bulan dan tidak ada riwayat BBLR
maupun prematur.

Genogram:

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Perkembangan

a) Adaptasi sosial

Bayi usia 1 hari, bayi akan menangis ketika merasa tidak nyaman,
terangsang nyeri, dan merasa haus. Saat membuka mata bayi tampak
menggerakkan kedua mata dan kedua tangan serta kaki

b) Motorik kasar

Bayi dapat menggerakkan tangan dan kaki karena terdapat refleksi dari
tangan. Pergerakan yang dihasilkan masih agak lemah.

c) Motorik halus

Reflek mengenggam (palmar grasp reflek) positif bayi dapa dapat

menggerakkan jemari tangan dan menggenggam ketika benda atau
jari orang dewasa diletakkan di telapak tangan bati. Reflek
menghisap lemah dan terpasang OGT, reflek moro positif, rooting
 refleks positif, refelek tonik leher positif, dan refleks
Babinski/plantar positif.

d) Bahasa

Bahasa yang digunakan ketika bayi membutuhkan sesuatu yaitu

menangis yaitu saat lapar atau haus, dirangsang nyeri merasa tidak
nyaman dengan popok yang basah.

H. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA

PENYAKIT
Bayi Ny. T lahir dengan BBL 2920, ibu mengalami pemisahan plasenta dan
pendarahan dan ibu terdiagnosa Covid-19. Ketika plasenta terlepas dari dari
lapisan uterus sebelum persalinan dapat mengangguu jalanya transportasi
oksigen dan nutrisi kebayi, sehingga bayi mengalami asfiksia. di luar
kandungan yang dapat menyebabkan bayi mengalami hipotermi. Bayi baru
lahir belum bisa beradaptasi dengan penurunan suhu lingkungan di luar
kandungan yang dapat menyebabkan bayi mengalami hipotermi.

I. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

Selama masa kehamilan, ibu rutin melakukan pemeriksaan kandungan ke bidan

dan puskesmas kurang lebih 10 kali dimulai dari usia kehamilan 8 minggu. Ibu
menjaga pola makan yang cukup denga nasi, lauk pauk, sayuran, buah dan susu
ibu hamil.

2. Pola nutrisi & metabolisme (ABDC)

a) Antropometry

BB : 2920 gram

TB : 48 cm

Lingkar kepala : 33 cm

Lingkar dada :34 cm

 Lingkar perut : 33 cm

Kurva lubencho

b) Biomedical Sign

Komponen Hasil Nilai normal Interpretasi

pemeriksaan

Hemoglobin 16 g/dL 13.5-19.5 g/dL Normal

HCT 48.2 42-60 % Normal

Trombosit 396 150-450 103/uL Normal

leukosit 16.7 9.5-34 103/uL Normal

GDA stik 71 < 200 Rendah

c) Clinical Sign

Bayi terlihat lemah, terpasang OGT, tidak ada muntah, tidak ada residu,
reflek hisap lemah, TF 5ml/4jam per OGT.

d) diet pattern = bayi di beri minum TF 5ml/4jam

Kebutuhan Cairan
Diketahui:
BBL 2920 gram (2,9 kg), usia 1 hari, Daily fluid H1 60cc/kg
Jadi
Kebutuhan cairan
= 60 x 2,9
= 174 cc/hari
Inkubator/infant warmer
= BB x 20
= 2,9 x 20 = 58 cc/hari
Oksigen = BB x 20
= 2.9 X 20 = 58 cc/hari
Total = 174 + 58 – 58
= 174 cc/hari
Tetesan infus = Kebutuhan parenteral x faktor tetesan
24 jam x 60 menit
= 174 x 60
24 x 60
= 174 / 24
= 7 tpm
Minum TF = 6x5 ml =5 ml/4 jam

Pola eliminasi
BAB Saat MRS

Frekuensi Belum BAB

Jumlah tidak terkaji

Warna -

Bau -

Karakter -

Alat bantu Pampers

Kemandirian Dibantu
(mandiri/dibantu)
 BAK Saat MRS

Frekuensi Memakai pampers

Jumlah -

Warna kuning

Bau Khas urine

Berat jenis Tidak terkaji

Alat bantu pampers

Kemandirian Dibantu
(mandiri/dibantu)

3. Pola aktivitas/bermain (termasuk kebersihan diri)

Seluruh aktifitas harian pasien bergantung total mulai dari minum,

toileting, berpakaian, dan mobilitas

Aktivitas harian (Activity Daily Living) saat di

RS

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu

 petugas/keluarga,3: dibantu alat, 4: mandiri

Status oksigenasi:

CRT : < 2 detik

SpO2 : 97% nasal canul 1 lpm

RR : 6 6 x/m

Fungsi kardiovaskuler

Bunyi jantung : irama jantung regular

Frekuensi nadi : 140 x/menit

Suhu 35,4 derajat celcius

4. Pola istirahat tidur

Istirahat dan tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Durasi Bayi lebih banyak tidur

Gangguan tidur Menangis saat merasa ada

gangguan atau tidak
nyaman seperti injeksi dan
haus

5. Pola kognitif dan persepsi sensori

Refleks genggam positif, refleks Babinski positif, rooting refleks ada, dan bayi
menangis saat merasa tidak nyaman dan haus

6. Pola konsep diri

Tidak terkaji

7. Pola hubungan – peran

 By Ny. T merupakan anak kedua gari 2 bersaudara

8. Pola seksual – seksualitas

Jenis kelamin By Ny. T adalah laki-laki usia 1 hari.

9. Pola mekanisme koping

Bayi menangis dan terbangun dari tidurnya ketika merasa haus dan merasa
tidak nyaman karena tindakan invasif. Namun ketika ditenangkan dengan
sentuhan diusap pelan serta pemberian posisi yang nyaman, bayi tampak
tenang dan tertidur kembali.

10. Personal nilai dan kepercayaan

Keluarga By.Ny. T beragama islam.

J. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

Status Kesehatan Umum

Keadaan Umum : Keadaan umum bayi tampak lemah, terpasang

OGT, terpasang oksigen nasal 1 lpm, terpasang infus di tangan kanan bayi
ditempatkan di infarm warmer, kesadaran composmentis.

Tanda vital :

Tekanan darah :-

RR : 66 x/menit

SpO2 : 97 % dengan nasal

canul 02 1 lpm

Nadi : 140 x/menit

 Down Score

Skor
Pemeriksaan Nilai
0 1 2
Frekuensi nafas <60 dpm 60 – 80 dpm >80 dpm 1
Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retrakasi berat 1
Sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilang Sianosis tetap 1
dengan pemberian O2 walaupun diberi O2
Suara nafas Semua nafas Suara nafas dikedua Tidak ada suara 0
dikedua paru baik paru menurun nafas dikedua paru
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar 2
dengan stetoskop tanpa alat bantu
Total = 5 (gawat napas sedang)

Berat badan = 2920 gr

Panjang Badan = 48 cm

Lingkar kepala = 33 cm

Lingkar dada = 24 cm

Lingkar perut =23 cm

Pengkajian Fisik Head to Toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi,

Auskultasi)

1. Kepala

Inspeksi : kepala tampak simetris, jejas (-), lesi (-), distribusi rambut merata, rambut
berwarna hitam, rambut tipis, cephal (-), caput suksedaneum (-)

Palpasi : tidak terdapat deformitas

2. Mata

Inspeksi : sklera anikterik, konjungtiva nonanemis, pupil isokor dan refleks terhadap
 cahaya, pergerakan mata normal, posisi mata simetris, distribusi bulu mata merata

Palpasi : nyeri tekan (-),

3. Telinga

Inspeksi : telinga simetris, tulang rawan tebal, telinga kaku, cepat membalik.
serumen keluar dari kedua telinga (-), pendarahan yang keluar dari kedua telinga (-
),jejas (-), benjolan (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), benjolan (-)

4. Hidung

Inspeksi : jalan napas paten, napas cuping hidung (-),pendarahan di hidung (-)
,lendir keluar dari hidung (-), hidung simetris, terpasang nasal canul 1 lpm

Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), benjolan (-)

5. Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir sedikit kering, tidak ada gigi, gusi bersih, tidak ada
pendarahan pada gusi, lidah berwarns pink bersih, terpasang OGT

6. Leher

Inspeksi : jejas (-), benjolan (-),pembesaran tiroid (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), benjolan (-)

7. Dada

Payudara: tidak ada lesi, areola lebih jelas, tonjolan 3-4 mm.

Jantung

Inspeksi: bentuk dada simetris, tampak ictus cordis, pengembangan dada normal,
terdapat retraksi dada ringan, tidak ada luka, , tidak ada lesi

Palpasi: ictus kordis teraba di ICS 3 – ICS 5 di midclavikulas kiri

Perkusi: suara Pekak

Auskultasi : irama jantung regular s1 dan s2

 Paru

Inspeksi: dada simetris kanan kiri, terdapat retraksi dasa, lesi (-), jejas tidk ada

Palpasi: ekspansi paru kanan kiri sama, pembesaran paru-paru (-), nyeri tekan (-),
vocal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi: sonor pada semua lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi: suara napas vesikuler, suara kedua paru bilateral

8. Abdomen

Inspeksi: : tali pusat belum terelpas, lesi (-), kemerahan(+), distensi abdomen (-),
jejas (-)

Auskultasi: tidak terdengar bising usu

Palpasi: tidak terdapat benjolan atau massa,tidak ada pembesaran hati dan limpa,
teraba lunak turgor baik, tidak ada distensi abdomen

Perkusi: timpani

9. Urogenital

Berjenis kelamin laki-laki, testis bergantug, ruganya dalam, , anus ada, tidakada
kelainan

10. Ekstremitas

Ekstremitas atas

Inspeksi: terpasang infus di tangan kanan, kedua bahu bengkok 90 derajat, sudut
pergelangan tangan 30 derajat, kelenturan lengan 90-110 derajat, siku sampai garis
axilla, jumlah jari kedua tangan lengkap .ada 10, luka (-), lesi (-), jejas (-), kelainan
bentuk tulang (-), edema (-). Tidak ada keterbatasan rentang gerak sendi dan otot,

Palpasi: akral dingin

Ekstremitas bawah

Inspeksi: panggul dan kedua kaki bengkok 90 derajat, lutut bengkok tumit sampai
45 derajat dari bidang datar, sudut popliteal (sudut dalam antara paha dan betis)
110 derajat, jari kaki lengkap berjumlah 10, edema (-), jejas (-). Tidak ada
 keterbatasan rentang gerak sendi dan otot

Palpasi : akral dingin

11. Kulit dan kuku

Kulit

Inspeksi: tidak terdapat sianosis, kulit bersih, tidak ada lesi, kulit sedikit
kemerahan, kulit seperti kertas kulit, retak lebih dalam, tidak ada vena, tanpa ruam,
lanugo menhilang

Palpasi : turgor kulit 1 dtik

Kuku

Inspeksi: tidak ada sianosus, bersih, kuku agak panjang.

Palpasi : CRT 2 dettk

12. Pemeriksaan Neurologis

a. Refleks palmar grasp (reflek menggenggam) ada
b. Rooting refleks ada
c. Refleks Babinski ada
d. Refleks moro ada
e. Refleks sucking (refleks menghisap) lemah

13. Keadaan lokal

Infus terpasang di tangan kanan , akral dingin, terpasang OGT dan nasal canul 1
lpm

Tanda 0 1 2 1 menit 5 menit

Warna kulit Biru, pucat Badan merah Seluruhnya merah 1 1

(Appearance) jambu, jambu
ekstremitas biru

Frekuensi denyut Tidak aada <100 >100 1 1

jantung (Pulse)
Iritabilitas Reflex Tidak ada Meringis Menangis berat 1 1
(Grimace) respon

Tonus Otot Flaksid Ekstremitas Gerak aktif 1 1

(Activity) sedikit fleksi

Usaha Bernapas Tidak ada Pelan, tidak Baik, menangis 1 2

(Respiration) teratur

Jumlah 5 6

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal Interpret

asi

Hematologi Lengkap (09-05-2023)

Hemoglobin 16.0 13.5-19.5 g/dl Normal

Leukosit 16.7 9.5 – 34 Normal

10^3/uL

Hematokrit 48.2 42.0-60.0 % Normal

Trombosit 396 150 – 450 Normal

10^3/uL

Glukosa darah (08-05-2023)

Glukos Stik = 71 g/dl

TERAPI

Jenis Terapi Dosis & Kebutuhan Per/

Infus D10 7 tpm IV

Injeksi Ampisilin 2 x 150 mg IV

Injeksi gentamicin 1x 15 mg IV

ANALISIS DATA

No. Tanggal Data Penunjang Etiologi Masalah

1. 15-05- DS: Asfiksia Neonatorum Pola napas tidak

2023 Kadar Co2 efektif
DO:
meningkat, O2
- Bayi terlihat sesak menurun
Akumulasi asam
- RR 66 x/menit laktat

- Pernapasan cuping hidung Asidosis respiratorik

Retrkasi dinding
- Nadi 160x/menit
dada
- SpO2 99% dengan nasal Pernapasan cuping
canul 1lpm hhidung
Sesak, takinpnea
- Score Down 5
Pola bapas tidak
- APGAR score 5-6 efektif

- Ibu mengelami pemisahan

placenta dan pendarahan

- Ibu dengan Covid-19

 - BBL2920 gr

- Terpasang nasal canul 1 lpm

2. 15-05- DS; BBL Menyusui tidak

2023 efektif
DO: Tidak rawat
gabung
- Bayi terpisah dengan
ibu Menyusui tidak
efekif
- Bayi tidak bisa melekat
pada payudara ibu

- Ibu dengan Covid-19

- Intake bayi tidak

adekuat

- Bayi rewel

- Daya hisap lemah

- Bayi terlihat sesak

3. 15– 05- Faktor risiko : BBL Risiko Infeksi

2023
Peningkatan paparan Sistem imun
organisme patogen lingkungan immature

DO
Rentan terhadap
- BBL 2920 gram infeksi
- Usia kehamilan
38 minggu Risiko infeksi

- KU lemah
- Tali pusat belum lepas
- ibu riwayat pemisahan
 placenta dan pendarahan
- ibu dengan Covid-19
- Lekosit: 16.7 10ˆ3/uL

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d sesak, RR
68x/menit, pernapasan cuping hidng

2. Menyusui tidak efektif b.d tidak rawat gabung d.d bayi tidak bisa melekat
pada ibu, bayi berpisah dengan ibu, daya hisap lemah, intake tidak adekuat

3. Risiko infeksi dibuktikan dengan peningkatan paparan organisme pathogen

lingkungan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil

1. Pola napas tidak Setelah dilakukan Terapi Oksigen (I.01026)

efektif b.d depresi tindakan Observasi
keperawatan selama
pusat pernapasan d.d 1. Monitor kecepatan aliran
3 x 24 jam, oksigen
sesak, RR diharapkan pola 2. Monitor posisi alat terapi
68x/menit, napas membaik, oksigen
dengan kriteria 3. Monitor tanda-tanda
pernapasan cuping
hasil: hipoventilasi
hidng Terapeutik
Pola Napas
(L.01004) 4. Bersihkan sekret pada
mulut dan hidung
1. Frekuensi napas
membaik 5. Pertahankan kepatenan
jalan napas
2. Dyspnea
menurun 6. Siapkan dan atur
peralatan pemberian
3. Pernapasan
oksigen
cuping hidung
menurun 7. Berikan tambahan
oksigen, jika perlu
Kolaborasi
8. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen

2. Menyusui tidak Setelah dilakukan Manajemen nutrisi

tindakan keperawatan (1.03119)
efektif b.d tidak selama 3 x 24 jam,
rawat gabung d.d diharapkan status Observasi
nutrisi bayi membaik,
bayi tidak bisa dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi status nutrisi
melekat pada ibu, Status Nutrisi Bayi
(L.03031) 2. Identifikasi kebutuhan
bayi berpisah dengan 1. Kesulitan kalori dan nutrien
ibu, daya hisap makan/minum
menurun 3. Identifikasi perlunya
lemah, intake tidak 2. Bayi cengeng penggunaan OGT
menurun
adekuat 4. Memonitor berat badan
3. Pola asupan nutrisi
membaik Terapeutik
 1. Berikanan
makanan/minuman tingi
kalori dan protein

2. Berikan makan/minum
sedikit namun sering
3. Hentikan pemberian makan
melalui selang OGT jika
asupan oral dapat
ditoleransi

Pencegahan Aspirasi
(1.01018)
Observasi
1. Monitor status pernapasan

2. Monitor kemampuan
menghisap

3. Periksa residu gaster

sebelum memberi secara oral
Terapeutik

4. Pertahankan kepatenan jalan

napas

5. Hindari pemberian makan

melalui OGT jika residu
banyak

6. Hindari pemberian
makan/minum melalui oral
jika sesak napas

3 Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi

dibuktikan dengan perawatan 3 x 24 (I.14539)
jam, diharapkan
peningkatan paparan Observasi
infeksi tidak terjadi,
organisme pathogen dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan gejala
lingkungan infeksi
Tingkat infeksi Terapeutik
(L.14137)
2. Cuci tangan sebelum dan
1. Kebersihan sesudah kontak dengan
tangan pasien dan lingkungan pasien
meningkat 3. Batasi pengunjung
2. Kebersihan 4. Pertahankan teknik aseptik
badan pada pasien berisiko tinggi
meningkat 5. Batasi tindakan invasif
3. Kadar sel darah
Perawatan Neonatus
putih membaik
(1.03132)
Observasi
2. Identifikasi kondisi awal bayi
setalah lahir (mis, kecukupan
bulan,air ketuban jernih atau
bercampur mekonium,
menangis spontan dll)

3. Monitor tanda vital bayi

(terutama suhu)
Terapeutik

4. Berikan vitamin K 1 mg IM
untuk mencegah pendarahan

5. Mandikan atau seka dengan

air hangat

6. Oleskan baby oil untuk

mempertahankan kelembapan
kulit

7. Rawat tali pusar secara

terbuka (tidak dibungkus)

8. Bersihkan talipusat dengan air

steril atau air matang

9. Kenakan pakaian dari bahan

katun

10. Selimuti untuk

mempertahankan kehangatan
dan mencegah hipotermia

11. Ganti popok segera ketika

 basah
Edukasi

12. Anjurkan tidak membubuhi

apapun pada tali pusat

4 Icterus neonates b.d Setelah dilakukan Fototerapi Neonatus (1.03091)

usia kurang 7 hari tindakan keperawatan Observasi
selama 1 x 24 jam,
d.d bilirubin total
diharapkan adaptasi 1. Monitor ikterik pada sklera
12,2 mg/dl, bilirubin neonatus membaik, neonatus
total 0,34 mg/dl, dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi kebutuhan cairan
kulit kuning Adaptasi Neonatus sesuai dengan usia gestasi
(L.10095)
3. Monitor suhu dan tanda vital
1. Kulit kuning
4. Monitor efek samping
menurun
fototerapi (mis, hipertermi,
2. Membran diare, rush pada kulitm
mukosa penurunan BB)
kuning
Terapeutik
menurun
1. Siapkan lampu fototerapi dan
Sklera kuning
inkubator
menuurun
2. Lepaskan pakaian kecuali
popok
3. Berikan penutup mata

4. Ukur jarak antara lampu dan

permukaan kulit bayo sekiatr
30 cm

5. Biarkan tubuh bayi terpapar

sinar fototeeapi secara
berkelanjutan

6. Segera ganti pampers ketika

bayi BAB/BAK

7. Gunakan linen berwarna putih

agar mwmamantulkan cahaya
sebanyak mungkin
Impementasi Keperawatan

No. DX Jam Tindakan Nama

Perawatan Perawat
15 mei 3 21.50 1. Melakukan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien dan
2023
membatasi pengujung serta membatasi tindakan invasif
Respon: cuci tangan 6 langkah dengan sabun dan air, tangan
bersih
3 21.55
2. Mengdentifikasi kondisi awal bayi setalah lahir (mis,
kecukupan bulan,air ketuban jernih atau bercampur mekonium, Nabila
menangis spontan dll)

1,2,3 22.00 3. memonitor tanda vital bayi dan status pernapasan

respon : suhu 36,4 derajat celcius, Napas 66 x/menit, nadi
140x/menit, pernapasan cuping hidung, terapi oksigen nasal
canul 1 lpm
1 22.10 4. memberikan injeksi ampisislin 150 mg
5. Memonitor kecepatan aliran oksigen
Respon : kecepatan 1 lpm
22.12
1 6. Memonitor posisi alat terapi oksigen
Respon: posisi alat baik sesuai posisi
1 22.15 7. Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
Respon : tidak ada tanda-tanda hipoventilasi
2 8. Memonitor kemampuan menghisap
2 22.20 Respon : kemampuan menghisap lemah
9. memeriksa residu gaster sebelum memberi secara oral

3 22.25 respon: tidak keluar residu daro OGT

10. Memonitor tanda dan gejala infeksi
Respon: tidak ada tanda dan gejala infeksi
2 22.30
11. Mengidentifikasi status nutrisi
Respon : bayi baru lahir, diberi minum TF 5cc/4jam
2 22.32
12. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan nutrien
22.35
Respon : kebutuhan kalori 108 kkal/kgBB, protein 2,2 g/kgBB
2 13. mengidentifikasi perlunya penggunaan OGT
2 22.37 respon : menggunakan OGT untuk mengeck residu gaster dan
pemberian minum
2 14. Memonitor berat badan
22.40
Respon : BB 2920 gram
3 22.45 15. Mempertahankan kepatenan jalan napas
 Respon : jalan napas paten, tidak ada sumbatan
2 22.45
16. Mengganti popol/pampers ketika basah/BAB
Respon : tidak BAB, bayi memakai popok baru
23.00 17. Memberikanan makanan/minuman tingi kalori dan protein
2,3
Respon; bayi diberikan minum susu 5ml/4jam lewat
parenteral
2
18. Memberikan makan/minum sedikit namun sering

Respon: bayi diberi minum 5ml/4jam

01.00
19. Menghentikan pemberian makan melalui selang OGT jika
asupan oral dapat ditoleransi

2 Respon: daya hisap bayi lemah sehingga masih

memerlukan OGTuntuk memasukan nutrisi

20. Menghindari pemberian makan melalui OGT jika residu

banyak

Respon: tidak ada residu gaster

 2 01.15 21. Menghindari pemberian makan/minum melalui oral jika sesak
napas
Respon: pola napas takipnea, pemberian minum 5ml/4jam
3 01.20
22. Mepertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Respon: menjaga kebersihan saat melakukan tindakan seperti
menggunakan handscooen, mencuci tangan dengan sabun, dan

3 lingkungan sertaalat yang bersih

23. Membatasi tindakan invasif
Respon: tidak dilakukan tindakan invasif
16 mei 2023 3 05.10
24. Menyeka dengan air hangat
Respon : bayi menangis, bayi tampak bersih
3 05.15
25. Mengoleskan baby oil untuk mempertahankan kelembapan
kulit

Respon: kulit bayi lembab

3 05.18
26. Merawat tali pusar secara terbuka (tidak dibungkus)
Respon: Tali pusat masih basah dan terbuka
3 05.18 27. Membersihkan talipusat dengan air steril atau air
 matang
Respon:talit pusat bersih
3
05.21
27. Mengeenakan pakaian dari bahan katun
Respon: bayi tampak hangat
3
28. Menyeelimuti untuk mempertahankan kehangatan dan
mencegah hipotermia

Respon: bayi tidak mengalami hipotermia

3
05.25 29. Menganjurkan tidak membubuhi apapun pada tali pusat
Respon: tidak ada membubuhi tali pusat, tali pusat dibiarkan
terbuka
1,2
06.00 30. Memonitor tanda-tanda vital dan status pernapasan

Respon : RR 60 x/menit, nadi 138x/menit, suhu 36,8 derajat,

pernapasan cuping hidung, memakai nasal canul 1 lpm, jalan
napas paten
1
06.10 31. Memonitor status oksigenasi
Respon: jalan napas paten, tidak ada sumbatan,
 memakai terapioksigen nasal canul 1 lpm

16 mei 3 21.00 1. Melakukan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien dan Nabila
2023
membatasi pengujung serta membatasi tindakan invasif
Respon: cuci tangan 6 langkah dengan sabun dan air, tangan
bersih
1,2,3 21.10
2. memonitor tanda vital bayi dan status pernapasan
respon : suhu 36,9 derajat celcius, Napas 58 x/menit, nadi
132x/menit, pernapasan cuping hidung, terapi oksigen nasal
canul 1 lpm

1 21.15 3. Memonitor kecepatan aliran oksigen

Respon : kecepatan 1 lpm
1 21.17 4. Memonitor posisi alat terapi oksigen
Respon: posisi alat baik sesuai posisi

1 21.19 5. Memonitor tanda-tanda hipoventilasi

Respon : tidak ada tanda-tanda hipoventilasi

21.20 6. Memonitor kemampuan menghisa[

2
Respon : kemampuan menghisap mulai kuat
21.22
7. memeriksa residu gaster sebelum memberi secara oral
3
respon: tidak keluar residu daro OGT
21.23 8. Memonitor tanda dan gejala infeksi
2
Respon: tidak ada tanda dan gejala infeksi
21.30 9. Mengidentifikasi status nutrisi
2
Respon : bayi baru lahir, diberi minum TF 5cc/3jam

21.35 10. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan nutrien

2
Respon : kebutuhan kalori 108 kkal/kgBB, protein 2,2 g/kgBB

22.00 11. Memonitor berat badan

1,2 Respon : BB 2930 gram

22.05 12. Mempertahankan kepatenan jalan napas

1 Respon : jalan napas paten, tidak ada sumbatan

13. Memberikan injeksi ampisilin 150 mg

2 Respon : bayi menangis
22.10
14. Memberikanan makanan/minuman tingi kalori dan protein
 Respon; bayi diberikan minum susu 5ml/3jam lewat

2 parenteral
22.15
15. Memberikan makan/minum sedikit namun sering
2
Respon: bayi diberi minum 5ml/4jam

22.20 16. Menghentikan pemberian makan melalui selang OGT jika

asupan oral dapat ditoleransi
2 Respon: bayi minum memakai botol susu
16. Menghindari pemberian makan melalui OGT jika residu
banyak

1,2 23.00 Respon: tidak ada residu gaster

17. Menghindari pemberian makan/minum melalui oral jika sesak

3 napas
Respon: pola napas normal, pemberian minum 5ml/3jam
18. Mepertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Respon: menjaga kebersihan saat melakukan tindakan seperti
menggunakan handscooen, mencuci tangan dengan sabun, dan
3
05.15 lingkungan sertaalat yang bersih
 19. Membatasi tindakan invasif
17.mei 2023
3 Respon: tidak dilakukan tindakan invasif
05.20 20. Menyeka dengan air hangat

3 Respon : bayi menangis, bayi tampak bersih

21. Mengoleskan baby oil untuk mempertahankan kelembapan

kulit

3 Respon: kulit bayi lembab

05.22 22. Merawat tali pusar secara terbuka (tidak dibungkus)

3 Respon: Tali pusat masih basah dan terbuka

05.25
23. Membersihkan talipusat dengan air steril atau air matang

Respon:talit pusat bersih

3 05.27
24. Mengeenakan pakaian dari bahan katun

Respon: bayi tampak hangat

3
05,30 25. Menyeelimuti untuk mempertahankan kehangatan dan
mencegah hipotermia
 06.15 Respon: bayi tidak mengalami hipotermia
1,2 26. Memonitor tanda-tanda vital dan status pernapasan
Respon : RR 58 x/menit, nadi 138x/menit, suhu 36,9 derajat,
pernapasan cuping menghilang, memakai nasal canul 1 lpm,
jalan napas paten tidak ada sumbatan

17 mei 2023 3 14.00 1. Melakukan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien dan Nabila
membatasi pengujung serta membatasi tindakan invasif
Respon: cuci tangan 6 langkah dengan sabun dan air, tangan
bersih

2. memonitor tanda vital bayi dan status pernapasan

1,2,3,4 14.05
respon : suhu 36,9 derajat celcius, Napas 58 x/menit
tanpa o2, nadi132x/menit,

3. Memonitor tanda-tanda hipoventilasi

1 14.10 Respon : tidak ada tanda-tanda hipoventilasi
4. Memonitor kemampuan menghisap
Respon : kemampuan menghisap kuat
2 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi
Respon: tidak ada tanda dan gejala infeksi
6. Mengidentifikasi status nutrisi
3 Respon : bayi baru lahir, diberi minum 10 cc/4jam
7. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan nutrien

2 Respon : kebutuhan kalori 108 kkal/kgBB, protein 2,2 g/kgBB

14.15
8. Mempertahankan kepatenan jalan napas
2
Respon : jalan napas paten, tidak ada sumbatan
14.20
9. melepaskan pakaian kecuali popok
1
respom : bayo todak memakai popok
10. memberikan penutup mata
14.25
4 respon: mata bayi tertutup
11. mengukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi sekiatr
14.27 30 cm

4 respon: jarak sekitar 30-40 cm

12. membiarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara

berkelanjutan
 respon: tubuh bayi terpapasr sinar
4
14.30 13. menggunakan linen berwarna putih agar mwmamantulkan
cahaya sebanyak mungkin

respon: linen berwarna putih kebiruan

2 14. Memberikanan makanan/minuman tingi kalori dan protein
14.32 Respon; bayi diberikan minum susu 10ml/2jam dengan
botol susu
15.05
2 15. Menghentikan pemberian makan melalui selang OGT jika
asupan oral dapat ditoleransi

Respon: bayi tidak terpasang OGT tidak muntah

16. Menghindari pemberian makan/minum melalui oral jika sesak

15.10
napas
1,2,3
Respon: pola napas normal, pemberian minum 10ml/2jam

3 17. Mepertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

15.15
Respon: menjaga kebersihan saat melakukan tindakan
 seperti menggunakan handscooen, mencuci tangan
dengan sabun, danlingkungan sertaalat yang bersih
3 19. Membatasi tindakan invasif

Respon: tidak dilakukan tindakan invasif

2 20. Menyeka dengan air hangat
15.20
Respon : bayi menangis, bayi tampak bersih
2 21. Mengoleskan baby oil untuk mempertahankan kelembapan
kulit

Respon: kulit bayi lembab

2 22. Merawat tali pusar secara terbuka (tidak dibungkus)Respon:
15.25
Tali pusat masih basah dan terbuka
2 23. Membersihkan talipusat dengan air steril atau air matang
Respon:talit pusat bersih
15.30 24. Mengeenakan pakaian dari bahan katunRespon: bayi tampak
2
hangat
15.35 25. Menyeelimuti untuk mempertahankan kehangatan dan
2
hipotermi
 16.15 26. Memberikan asupan oral susu 10cc/2 jam peroral

2 Respon: bayi tidak mengalami hipotermia

26. Memonitor tanda-tanda vital dan status pernapasan
20.00
Respon : RR 52 x/menit, nadi 132x/menit, suhu 37,1 derajat,
pernapasan cuping hidung hilang, jalan napas paten tidak ada
1,2,3,4
sumbatan

20.10 27. Memonitor status oksigenasi

Respon: jalan napas paten, tidak ada sumbatan
1 28. Memonitor ikterik pada sklera neonatus
20.13 Respon: sklera non ikterik
4 29. mengidentifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi

30. Memonitor efek samping fototerapi (mis, hipertermi, diare, rus

4 pada kulitm penurunan BB)

4 Respon: tidak menhalami efek samping fototerapi

Evaluasi
DIAGNOSA TANGGA/JAM EVALUASI TTD DAN NAMA
TERANG

Pola napas tidak Selasa, 16 mei 2023 S: N

efektif Pukul 06.30 Nabila
O:

- Sesak menurun
- RR 60 x/menit
- Pernapasan cuping hidung menurun
- Nadi 138x/menit
- SpO2 99%
- Terpasang nasal canul 1 lpm
- Score down 2
A: masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi terapi oksigen

Menuyusi tidak Selasa , 16 Mei 2023 S: N

efektif Pukul 06.40 Nabila
O:

- Bayi terpisah dengan ibu

 - Bayi tidak bisa melekat pada payudara ibu
- Ibu dengan Covid-19
- Intake bayi adekuat
- Minum personde 5ml/4jam
- Bayi rewel
- Daya hisap lemah
A: masalah menyusui tidak efektif belum teratasi

P: lanjutkan intervensi manajemen nutrisi

Risiko infeksi Selasa , 17 Mei 2023 S N

Pukul 06.50 O: Nabila
- Tali pusat belum lepas
- ibu riwayat pemisahan placenta dan pendarahan
- ibu dengan Covid-19
- Lekosit: 16.7 10ˆ3/uL
- Terapi gentamicin 2 x 150 mg
- Daya hisap lemah
A : masalah keperawatan risiko infeksi tertasi sebagian
P: lanjutkan intervensi pencegahan infeksi
Pola napas tidak Rabu, 17 Mei 2023 S: Nabila
efektif
Pukul 06.30 O:

- Sesak menurun
- RR 58 x/menit
- Pernapasan cuping hidung menghilang
- Nadi 138x/menit
- SpO2 100%
- Terpasang nasal canul 1 lpm
- Score down 1
A: masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi terapi oksigen

Menyusui tidak Rabu, 17 mei 2023 S: Nabila
efektif
Pukul 06.40 O:

- Bayi terpisah dengan ibu

- Bayi tidak bisa melekat pada payudara ibu

- Ibu dengan Covid-19
 - Intake bayi adekuat
- Minum personde 5ml/3jam
- Daya hisup mulai kuat
A: masalah menyusui tidak efektif belum teratasi

P: lanjutkan intervensi manajemen nutrisi

Risiko Infeksi Rabu, 17 mei 2023 S Nabila

O:
Pukul 06.40
- Tali pusat belum lepas
- ibu riwayat pemisahan placenta dan pendarahan
- ibu dengan Covid-19
- Lekosit: 16.7 10ˆ3/uL
- Tearpi genatmicin 2 x 150 mg
- Daya hisap mulai kuat
- Bilirubin direk 0,035mg/dl
- Bilirubin total 12,2 mg.dl
- Kulit kunig
- Albumin 3,3
- Usia bayi 3 hari
 A :
- masalah keperawatan risiko infeksi tertasi sebagian
- ikterus neonatus belum teratasi
P:

- lanjutkan intervensi pencegahan infeksi

- lakukan intervensi fototerapi

Pola napas tidak Rabu, 17 mei 2023 S: Nabila

efektif
Pukul 13.40 O:

- tidak sesak
- RR 52 x/menit
- Cuping hidung (-)
- Nadi 132x/menit
- SpO2 99%
- Terapi oksigen nasal dilepas
- Score down 0
A: masalah pola napas tidak efektif teratasi
 P: hentikan intervensi

Menyusi tidak Rabu, 17mei 2023 S: Nabila

efektif
Pukul 12.40 O:

- Bayi terpisah dengan ibu

- Bayi tidak bisa melekat pada payudara ibu

- Ibu dengan Covid-19
- Intake bayi adekuat
- Minum oral 10ml/2jam
- OGT dilepas
- Daya hisup kuat
A: masalah menyusui tidak efektif belum teratasi

P: lanjutkan intervensi manajemen nutrisi

Risikp infeksi Rabu, 17 mei 2023 S Nabila

O:
Pukul 14.40
- Tali pusat belum lepas
- ibu riwayat pemisahan placenta dan pendarahan
 - ibu dengan Covid-19
- Lekosit: 16.7 10ˆ3/uL
- Tearpi genatmicin 2 x 150 mg
- Daya hisap kuat
- Bayi tenang tidak rewel
A : masalah keperawatan risiko infeksi tertasi sebagian
P: lanjutkan intervensi pencegahan infeksi

Ikterus neonatus Rabu, 17 mei 2023 S: Nabila

Pukul 13,50 O:

- Bilirubin direk 0,035mg/dl

- Bilirubin total 12,2 mg.dl
- Kulit kunig
- Albumin 3,3
- Usia bayi 3 hari
- Fototerapi mulai pukul 11.30 s/d 23.30
A: masalah ikterus neonatus belum teratasi
P: lanjutkan intervensi fototerapi