LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN DENGAN KASUS WAHAM

KEBESARAN
Laporan ini Diajukan untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah
Keperawatan Jiwa Profesi Ners

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN GANGGUAN JIWA DENGAN KASUS WAHAM
KEBESARAN
RUMAH SAKIT JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING RUANGAN

( ) ( )

1. Definisi Waham
 Waham adalah keyakinan yang salah yang secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita
normal (Stuart dan Sundeen,2017). Waham merupakan keyakinan seseorang
berdasarkan penelitian realistis yang salah, keyakinan klien tidak konsisten
dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya.
Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan
tetapi dipertahankan dan tidak dapat dirubah secara logis oleh orang lain,
keyakinan ini berasal dari pemikiran klien dimana sudah kehilangan kontrol
(Dep Kes RI, 2017). Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang
berdasarkan penilaian realitas yang salah, keyakinan yang tidak konsisten
dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya, ketidakmampuan
merespons stimulus internal dan eksternal melalui proses interaksi/informasi
secara akurat.
2. Jenis Jenis Waham
a. Waham Kebesaran
Menganggap nilai, kekuasaan, pengetahuan identitasnya terlalu tinggi.
Contoh: “ Saya ini titisan bung karno, punya banyak perusahaan, punya
rumah di berbagai negara dan bisa menyembuhkan berbagai macam
penyakit.”
b. Waham curiga/paranoid/kejar
Keyakinan klien terhadap seseorang/kelompok secara berlebihan yang
berusaha merugikan, mencederai, menganggu, mengancam, memata-matai
dan membicarakan kejelekannya
Contoh: “ Banyak polisi mengintai saya, tetangga saya ingin
menghancurkan hidup saya, suster akan meracuni makanan saya”
c. Waham agama
Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan
berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh: “ Tuhan telah menunjuk saya menjadi wali, saya harus terus
menerus memakai pakaian putih setiap hari agar masuk surga.”
d. Waham somatic/hipokondrik
 Keyakinan klien terhadap tubuhnya/penampilan/fungsi tubuhnya sudah
berubah(ada sesuatu yang tidak beres).
Contoh: “ Sumsum tulang saya kosong, saya pasti terserang kanker, dalam
tubuh saya banyak kotoran, tubuh saya telah membusuk, tubuh saya
menghilang.”
e. Waham nihilistic
Meyakini bahwa dirinya/orang lain sudah tidak ada di dunia/meninggal
dunia, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh: “ Saya sudah menghilang dari dunia ini, semua yang ada disini
adalah roh – roh, sebenarnya saya sudah tidak ada di dunia.”
f. Waham Dosa
Keyakinan klien terhadap dirinya telah atau selalu salah atau berbuat
dosa/perbuatannya tidak dapat diampuni lagi.
g. Waham Bizar terdiri dari -
- Sisip pikir yaitu keyakinan klien terhadap suatu pikiran orang lain
disisipkan ke dalam pikiran dirinya
- Siar pikir/broadcasting yaitu keyakinan klien bahwa ide dirinya
dipakai oleh/ disampaikan kepada orang lain mengetahui apa yang
ia pikirkan meskipun ia tidak pernah secara nyata mengatakan pada
orang tersebut.
- Kontrol pikir/waham pengaruh yaitu keyakinan klien bahwa
pikiran,emosi dan perbuatannya selalu dikontrol/dipengaruhi oleh
kekuatan di luar dirinya yang aneh
3. Etiologi
Salah satu penyebab dari perubahan proses fikir: waham yaitu gangguan
konsep diri: harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang
pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai ideal diri.
Waham yang muncul sering berkaitan dengan traumatik masalalu atau
kebutuhan-kebutuhan yang tidak terpenuhi (rantai yang hilang). Waham
bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Adanya beberapa orang yang
mempercayai klien dalam lingkungan menyebabkan klien merasa didukung,
lama kelamaan klien menganggap sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai
suatu kebenaran karena seringnya diulang – ulang. Isi waham dapat
menimbulkan ancaman diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncang
keyakinan klien dengan cara konfrontatif serta memperkaya keyakinan
religiusnya bahwa apa- apa yang dilakukan menimbulkan dosa besar serta ada
konsekuensi sosial.keyakinan religiusnya bahwa apa- apa yang dilakukan
menimbulkan dosa besar serta ada konsekuensi sosial.
1) Faktor Presdiposisi
a. Faktor Perkembangan Hambatan perkembangan akan mengganggu
hubungan interpersonal seseorang. Hal ini dapat meningkatkan
stres dan ansietas yang berakhir dengan gangguan persepsi, klien
menekan perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual dan
emosi tidak efektif.
b. Faktor Sosial Budaya Seseorang yang merasa diasingkan dan
kesepian dapat menyebabkan timbulnya waham.
c. Faktor Psikologis Hubungan yang tidak harmonis, peran
ganda/bertentangan, dapat menimbulkan ansietas dan berakhir
dengan peningkatan terhadap kenyataan.
d. Faktor Biologis Waham diyakini terjadi karena adanya atrofi otak,
pembesaran ventrikel di otak, atau perubahan sell kortikal dan
limbik.
e. Faktor Genetik
2) Faktor Presipitasi
a. Faktor Sosial Budaya Waham dapat dipicu karena adanya
perpisahan dengan orang yang berarti atau diasingkan dari
kelompok.
b. Faktor Biokimia Dopamin, nerepineprin, dan zat halusinogen
lainnya diduga dapat menjadi penyebab waham ada seseorang.
c. Faktor Psikologis Kecemasan yang memanjang dan terbatasnya
kemampuan untuk mengatasi masalah
4. Rentang Respon

5. Tanda dan Gejala

1. Kognitif

a) Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyata

b) Individu sangat percaya pada keyakinan

c) Sulit berfikir realita

d) Tidak mampu mengambil keputusan.

2. Afektif

a) Situasi tidak sesuai dengan kenyataan

b) Afek tunggal

3. Perilaku dan hubungan social

a) Hipersensitif

b) Hubungan interpersonal dengan orang lain tumpul

c) Mengancam secara verbal

d) Aktifitas tidak tepat

e) Curiga

Tanda dan gejala lain yang bisa terjadi pada waham yaitu sebagai berikut :

a) Menolak makan

b) Tidak ada perhatian pada perawatan diri

c) Mudah tersinggung

d) Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan

e) Menghindar dari orang lain

f) Mendominasi pembicaraan

6. Fase-Fase Waham
a) Fase lack of human need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhan – kebutuhan klien baik
secara fisik maupun psikis.Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi
pada orang – orang dengan status sosial dan ekonomi sangat
terbatas.Biasanya klien sangat miskin dan menderita. Keinginan ia untuk
memenuhi kebutuhan hidupnya mendorong untuk melakukan kompensasi
yang salah. Ada juga klien yang secara sosial dan ekonomi terpenuhi tetapi
kesenjangan antara reality dengan self ideal sangat tinggi.
b) Fase lack of self esteem
Tidak adanya pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan
antara self ideal dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta
dorongan kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan standart lingkungan
sudah melampaui kemampuannya.
c) Fase control internal external
Klien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa apa
yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak
sesuai dengan kenyataan. Tetapi menghadapi kenyataan bagi klien adalah
sesuatu yang sangat berat, karena kebutuhannyauntuk di akui, dianggap
penting, dan di terima lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya
karena kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara optimal.
d) Fase environment support
Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungan
menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap
sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya
diulang – ulang.Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol diri dan
 tidak berfungsi normal (super ego) yang ditandai dengan tidak ada lagi
perasaan dosa saat berbohong.
e) Fase comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta
menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan
mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinansi pada saat klien
menyendiri dari lingkungannya.Selanjutnya klien lebih sering menyendiri
dan menghindari interaksi sosial (isolasi sosial).
f) Fase improving
Apabila tidak ada konvrontasi dan upaya – upaya koreksi, setiap waktu
keyakinan yang salah kepada klien akan meningkat. Tema waham yang
muncul sering berkaitan dengan traumatik masalalu atau kebutuhan –
kebutuhan yang tidak terpenuhi (rantai yang hilang).Waham bersifat
menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan
ancaman diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncang keyakinan
klien dengan cara konfrontatif serta memperkaya keyakinan religiusnya
bahwa apa- apa yang dilakukan menimbulkan dosa besar serta ada
konsekuensi sosial.

7. Penatalaksanaan
Perawatan dan pengobatan harus secepat mungkin dilaksanakan karena,
kemungkinan dapat menimbulkan kemunduran mental. Tetapi jangan
memandang klien dengan waham pada gangguan skizofrenia ini sebagai
pasien yang tidak dapat disembuhkan lagi atau orang yang aneh dan inferior
bila sudah dapat kontak maka dilakukan bimbingan tentang hal-hal yang
praktis. Biar pun klien tidak sembuh sempurna, dengan pengobatan dan
bimbingan yang baik dapat ditolong untuk bekerja sederhana di rumah
ataupun di luar rumah. Keluarga atau orang lain di lingkungan klien diberi
penjelasan (manipulasi lingkungan) agar mereka lebih sabar menghadapinya.
Penatalaksanaan klien dengan waham meliputi farmako terapi, ECT dan terapi
lainnya seperti: terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi somatik, terapi seni,
terapi tingkah laku, terapi keluarga, terapi spritual dan terapi okupsi yang
 semuanya bertujuan untuk memperbaiki prilaku klien dengan waham pada
gangguan skizoprenia. Penatalaksanaan yang terakhir adalah rehablitasi
sebagai suatu proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi klien agar
mampu melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar dalam kehidupan
masyarakat.

8. Pathway
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

WAHAM

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dan dasar utama dari proses
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari pengumpulan data dan perumusan
kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan melalui data biologis,
psikologis, social dan spiritual.
1) Identitas

Nama, umur, jenis kelamin, agama, diagnosa medis, pendidikan dan

pekerjaan, tanggal pengkajian, no RM.
2) Alasan “Masuk”

Tanyakan kepada klien atau keluarga/pihak yang berkiatan dan tuliskan

hasilnya apa yang menyebabkan klien datang ke rumah sakit? Apa yang
sudah dilakukan oleh klien atau keluarga sebelumnya atau dirumah untuk
mengatasi masalah ini. Dan bagaimana hasilnya.
3) Faktor Predisposisi

Menanyakan apakah keluarga mengalami gangguan jiwa, bagaimana hasil

pengobatan sebelumnya, apakah pernah melakukan atau mengalami
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga, dan tindakan criminal. Menanyakan kepada klien dan keluarga
apakah ada yang mengalami gangguan jiwa, menanyakan kepada klien
tentang pengalaman yang tidak menyenangkan.

4) Faktor Precipitasi

Stressor presipitasi umumnya mencakup kejadian kehidupan yang penuh

stress seperti kehilangan, didikan yang keras dari keluarga yang
mempengaruhi kemampuam individu untuk mempunya sikap egosi serta
menyebabkan ansietas. Pada pasien waham tingkat emosional yang tinggi
akan kepercayaan bahwa dirinya adalah sesuatu yang pantas untuk
ditirukan dan diyakini akan menimbulkan berbagai masalah dalam
hidupnya.
5) Pemeriksaan Fisik

Memeriksa tanda-tanda vital, tinggi badan, berat badan, dan tanyakan

apakah ada keluhan fisik yang dirasakan klien.
6) Psikososial
1. Genogram

Genogram menggambarkan klien dengan keluarga, dilihat dari pola

komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
2. Konsep diri

a. Gambaran diri

Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang

disukai, reaksi klien terhadap bagian tubuh yang tidak disukai
dan bagian yang disukai.
b. Identitas diri

Status dan posisi klien sebelum klien dirawat, kepuasan klien

terhadap status dan posisinya, kepuasan klien sebagai laki-laki
atau perempuan, keunikan yang dimiliki sesuai dengan jenis
kelaminnya dan posisinya.
c. Fungsi peran

Tugas atau peran klien dalam keluarga / pekerjaan / kelompok

masyarakat, kemampuan klien dalam melaksanakan fungsi atau
perannya, perubahan yang terjadi saat klien sakit dan dirawat,
bagaimana perasaan klien akibat perubahan tersebut.
d. Ideal diri

Harapan klien terhadap keadaan tubuh yang ideal, posisi, tugas,

peran dalam keluarga, pekerjaan atau sekolah, harapan klien
terhadap lingkungan, harapan klien terhadap penyakitnya,
bagaimana jika kenyataan tidak sesuai dengan harapannya.
e. Harga diri

Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi,

dampak pada klien dalam berhubungan dengan orang lain,
harapan, identitas diri tidak sesuai harapan, fungsi peran tidak
sesuai harapan, ideal diri tidak sesuai harapan, penilaian klien
terhadap pandangan / penghargaan orang lain.
3. Hubungan Social

Tanyakan orang yang paling berarti dalam hidup klien, tanyakan

upaya yang biasa dilakukan bila ada masalah, tanyakan kelompok
apa saja yang diikuti dalam masyarakat, keterlibatan atau peran serta
dalam kegiatan kelompok / masyarakat, hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain, minat dalam berinteraksi dengan
orang lain.
 4. Spiritual

Nilai dan keyakinan, kegiatan ibadah / menjalankan keyakinan,

kepuasan dalam menjalankan keyakinan
7) Status Mental

a. Penampilan

Melihat penampilan klien dari ujung rambut sampai ujung kaki

apakah ada yang tidak rapih, penggunaan pakaian tidak sesuai, cara
berpakaian tidak seperti biasanya, kemampuan klien dalam
berpakaian, dampak ketidakmampuan berpenampilan baik /
berpakaian terhadap status psikologis klien.
a. Pembicaraan
Amati pembicaraan klien apakah cepat, keras, terburu-buru, gagap, sering
terhenti / bloking, apatis, lambat, membisu, menghindar, tidak mampu
memulai pembicaraan.
b. Aktivitas motoric
1. Lesu, tegang, gelisah.
2. Agitasi : gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan
3. Tik : gerakan-gerakan kecil otot muka yang tidak terkontrol
4. Grimasem : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak
terkontrol klien
5. Tremor : jari-jari yang bergetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari
6. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang
7. Euforia : rasa senang, gembira, bahagia yang berlebih
8. Kesepian : merasa dirinya ditinggalka.
c. Afek dan Emosi
1. Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
2. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang sangat kuat
3. Labil : emosi klien cepat berubah-ubah
4. Tidak sesuai : emosi bertentangan atau berlawanan dengan stimulus
e. Interaksi selama wawancara
 1. Kooperatif : berespon dengan baik terhadap pewawancara
2. Tidak kooperatif : tidak dapat menjawab pertanyaan pewawancara
dengan spontan
3. Mudah tersinggung
4. Bermusuhan : kata-kata atau pandangan yang tidak bersahabat atau
tidak ramah
5. Kontak kurang : tidak mau menatap lawan bicara
6. Curiga : menunjukan sikap atau peran tidak percaya kepada
pewawancara atau orang lain
f. Persepsi – Sensori
1. Tidak ada halusinasi
2. Tidak ada ilusi
3. Tidak ada depersonalisasi
4. Tidak ada realisasi
5. Tidak ada gangguan somatusensorik
g. Proses Pikir
1. Proses pikir
 Sirkumtansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada
tujuan
 Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai
pada tujuan
 Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat lainnya
 Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke
topik yang lainnya.
 Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan dari luar
kemudian dilanjutkan kembali
 Perseferasi : kata-kata yang diulang berkali-kali
2. Isi fikir
 Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya.
  Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ tubuh
yang sebenarnya tidak ada.
 Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri,
orang lain dan lingkungan.
 Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi
dilingkungan yang bermakna yang terkait pada dirinya.
 Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya
melakukan hal-hal yang mustahil atau diluar kemampuannya.
h. Tingkat Kesadaran
1. Bingung : tampak bingung dan kacau ( perilaku yang tidak mengarah
pada tujuan).
2. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar atau tidak
sadar
3. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan yang diulang-
ulang, anggota tubuh klien dalam sikap yang canggung dan
dipertahankan klien tapi klien mengerti semua yang terjadi
dilingkungannya
4. Orientasi : waktu, tempat dan orang.
i. Memori
1. Gangguan mengingat jangka panjang : tidak dapat mengingat
kejadian lebih dari 1 bulan.
2. Gangguan mengingat jangka pendek : tidak dapat mengingat
kejadian dalam minggu terakhir.
3. Gangguan mengingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang
baru saja terjadi.
4. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya
ingatnya.
j. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
1. Mudah beralih : perhatian mudah berganti dari satu objek ke objek
lainnya.
 2. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan
diulang karena tidak menangkap apa yang ditanyakan atau tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
k. Kemampuan Penilaian

1. Gangguan ringan

2. Gangguan bermakna

l. Daya Tilik

1. Mengingkari penyakit yang diderita : klien tidak menyadari gejala

penyakit (perubahan fisik dan emosi) pada dirinya dan merasa tidak

perlu minta pertolongan / klien menyangkal keadaan penyakitnya,

klien tidak mau bercerita tentang penyakitnya

2. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain atau

lingkungan yang menyebabkan timbulnya penyakit atau masalah

sekarang.

B. Pohon Masalah

Effect Resiko tinggi perilaku kekerasan

Care Problem Perubahan proses pikir

Causa Harga diri rendah

C. Diagnosa Keperawatan
a) Perubahan proses pikir: waham
b) Resiko tinggi perilaku kekerrasan: resiko mencederai diri, orang lain.
c) Harga diri rendah; cronis
D. Intervensi

Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

Evaluasi
Tujuan umum:
Klien dapat
berkomunikasi
dengan baik dan
terarah
TUK 1 : 1. Ekspresi 1.1 Bina hubungan saling Hubungan saling
Klien dapat wajah percaya dengan percaya menjadi
membina hubungan bersahabat menggunakan prinsip dasar interaksi
saling percaya. 2. Ada kontak komunikasi selanjutnya
mata terapeutik. sehingga dapat
3. Mau berjabat a. Sapa klien terbina hubungan
tangan dengan ramah saling percaya dank
4. Mau baik verbal lien terbuka merasa
menjawab maupun non aman dan mau
salam verbal. berinteraksi.
5. Klien mau b. Perkenalkan diri
duduk dengan sopan
berdampingan c. Tanyakan nama
6. Klien mau lengkap dan nama
menutarakan panggilan yang
rasanya disukai
d. Jelaskan tujuab
pertemanan
e. Jujur dan
menepati janji
f. Tunjukkan sikap
empati dan
menerima klien
 apa adanya.
1.2 jangan membantah
dan mendukung
waham klien
a. katakana perawat
menerima
keadaan
keyakinan klien.
“saya menerima
keyakinan anda”.
b. Katakana perawat
tidak mendukung.
“sukar bagi saya
untuk dapat
mempercayainya”
.
1.3 Yakinkan klien
dalam keadaan aman
dan terlindung.
a. “anda berada di
tempat yang
aman dan
terlindungi”.
b. Gunakan
keterbukaan dan
kejujuran, jangan
tinggalkan klien
sendirian.
TUK 2 : Kriteria evaluasi 2.1 beri pujian pada Meningkatkan
Klien dapat : penampilan dan orientasi klien pada
mengidentifikasikan 1. Klien mampu kemampuan klien realita dan
kemampuan yang memepertahan yang realistis meningkatkan rasa
dimiliki kan aktivitas 2.2 diskusikan engan percaya klien pada
sehari-hari klien kemempuan perawat.
2. Klien dapat yang dimiliki pada
mengontrol waktu lalu dan saat
wahamnya ini yang realistis.
(hari-hari terlibat
diskusi dengan
waham)
2.3 tanyakan apa yang
bisa dilakukan
(kaitkan dengan
aktivitas sehari-hari
dan perawatan diri)
kemudian anjurkan
untuk melakukan saat
ini.
2.4 Jika klien selalu
bicara tentang
wahamnya dengarkan
sampai kebutuhan
waham tidak ada.
(perawat perlu
memperhatikan
bahwa klien penting).
TUK 3 : Kriteria evaluasi 3.2 observasi kebutuhan Reinforcement
Klien dapat 1. Kebutuhan klien sehari-hari adalah penting
mengidentifikasi klien terpenuhi 3.3 diskusikan kebutuhan untuk
kebutuhan yang 2. Klien dapat klien yang tidak meningkatkan
tidak terpenuhi. melakukan terpenuhi selama di kesabaran diri
aktivitas rumah sakit maupun klien. Mengetahui
secara terarah dirumah. penyebab curiga
3. Klien tidak 3.4 Hubungkan dan intervensi
 menggunakan/ kebutuhan yang tidak selanjutnya.
membicarakan terpenuhi dengan
wahamnya timbulnya waham
3.5 Tingkatkan aktivitas
yang dapat memenuhi
kebutuhan klien dan
memerlukan waktu
dan tenaga
3.6 Atur situasi agar klien
tidak mempunyai
waktu untuk
menggunakan
wahamnya.
TUK 4 : Kriteria evaluasi 4.1 berbicara dengan Dengan
Klien dapat 1. Klien mampu klien dalam konteks meningkatkan
berhubungan dengan berbicara realitas (realitas diri, aktivitas tidak akan
realitas. secara realitas realitas orang lain, mempunyai waktu
2. Klien waktu dan tempat) untuk mengikuti
mengikuti 4.2 sertakan klien dalam wahamnya.
terapi aktivitas terapi aktivitas
kelompok kelompok orientasi
realitas
4.3 berikan pujian pada
tiap kegiatan positif
yang dilakukan klien.

TUK 5 : Kriteria hasil 5.1 diskusikan dengan Reinforcement

Klien dapat 1. keluarga dapat keluarga tentang. adalah penting
dukungan keluarga membina  gejala waham untuk
hubungan  cara merawatnya meningkatkan
saling percaya  lingkungan keluarga kesadaran klien
dengan  follow up dan obat akan realitas.
 perawat 5.2 anjurkan keluarga
2. keluarga dapat melaksanakan dengan
menyebutkan perawat.
pengertian,
tanda dan
tindakan untuk
merawat klien
dengan
waham.
TUK 6 : Kriteria evaluasi 6.1 diskusikan dengan Perhatian keluarga
Klien dapat 1. klien klien keluarga tentang dan pengertian
menggunakan obat menyebutkan obat, dosis, frekuensi, keluarga dapat
dengan benar. manfaat, dosis efek dan akibat memebantu klien
dan efek penghentian dalam
samping obat. 6.2 diskusikan perasaan mengendalikan
2. Klien dapat klien setelah wahamnya.
mendemonstra memakan obat
sikan 6.3 berikan obat dengan Obat dapat
penggunaan prinsip 5 benar dan mengontrol waham
obat dengan observasi setelah yang dialami klien
benar makan obat.
3. Klien
memahami
akibat
berhentinya
obat
tanpakonsulya
si
4. Klien dapat
menyebutkan
prinsip dalam
penggunaan
 obat

E. Implementasi

Diagnosa Pasien Keluarga

Keperawatan
Perubahan Pola SP 1 pasien : SP 1 Keluarga :
Pikir : Waham
1. Mengidentifikasi kebutuhan. 1. Mengidentifikasi masalah
2. Klien bicara konteks realita. keluarga dalam merawat pasien.
3. Latihan pasien untuk 2. Menjelaskan proses terjadinya
memenuhi kebutuhannya. waham.
4. Masukkan dalam jadwal 3. Menjelaskan tentang cara
kegiatan pasien. merawat pasien waham.
4. Latih (stimulasi) cara merawat.
5. RTL keluarga/jadwal untuk
merawat pasien
SP 2 paien ; SP 2 Keluarga
1. Evaluasi kegiatan yang lalu 1. Evaluasi kemampuan keluarga
(SP 1) (SP 1)
2. Identifikasi 2. Melatih keluarga merawat
potensi/kemampuan yang langsung klien dengan harga
dimiliki. diri rendah.
3. Pilih dan latihan potensi 3. Menyusun RTL
kemampuan yang dimiliki. keluarga/jadwal keluarga untuk
4. Masukan dalam jadwal merawat klien.
kegiatan pasien.

SP 3 Pasien : SP 3 Keluarga
1. Evaluasi kegiatan yang lalu 1. Evaluasi kemampuan keluarga
(SP 1 dan 2) (SP 1)
2. Memilih kemampuan lain 2. Evaluasi kemampuan klien.
yang ddapat ddilakuan. 3. Rencanakan tindakan lanjut
3. Pilih dan latih potensi keluarga dengan follow up dan
kemampuan lain yang
 dimiliki. rujukan.
Masukkan dalam jadwal.

F. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus- menerus pada
respon klien terhadap keperawatan yang telah dilaksanakan.

Evaluasi dilakukan selain untuk menilai kemampuas atau

kemajuan kesehatan pasien dan keluarga dalam mengatasi masalah
waham, evaluasi juga dilakukan pada kemampuan perawat dalam merawat
pasien waham. Apakah perawat sudah mampu membantu orientasi realita
klien, apakah perawat mampu mendiskusikan masalah yang dirasakan
klien dengan melibatkan keluarganya, apakah perawat sudah mampu
dalam merawat klien, dan mampukah melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada pasien waham.

Sedangkan untuk evaluasi pada klien dapat dilakukan dengan

menggunakan pendekatan S-O-A-P
S : respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan. Dapat diukur dengan menanyakan “bagaimana
perasaan ibu setelah latihan napad dalam?”
O : respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan. Dapat diukur dengan mengobservasi perilaku klien papda
saat tindakan dilakukan
A : analisa ulang atas daya subjektif dan objektif untuk
menyimpulkan apakah masalah masih tahap atau muncul masalah baru
atau ada data yang kontraindikasi dengan maslah yang ada, dengan
membandingkan hasil dengan tujuan khusus yang ingin docapai
P : perencanaan atau tindakan lanjut berdasarkan hasil analisis pada
respon klien yang terdiri dari tindak lanjut klien, dan tindak lanjut oleh
perawat.
 DAFTAR PUSTAKA

Lilik Ma'rifatul Azizah, I. Z. (2019). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa : Teori dan
Aplikasi Praktik Klinik. Yogyakarta: Indomedia Pustaka.