LAPORAN PENDAHULUAN

TINDAKAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS

“WAHAM”

A. PENGERTIAN DAN DEFINISI

1. Definisi
a. Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas
yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar
belakang budaya klien (Aziz R, dkk, 2011).
b. Waham adalah kesalahan dalam menilai diri sendiri, atau keyakinan dengan isi
pikirannya padahal tidak sesuai dengan kenyataan. Atau kepercayaan yang telah
terpaku/terpancang kuat dan tidak dapat dibenarkan berdasarkan fakta dan
kenyataan tetapi tetap dipertahankan. Jika disuruh membuktikan berdasar akal
sehatnya, tidak bisa. Atau disebut juga kepercayaan yang palsu dan sudah
tidak dapat dikoreksi (Baihaqi, 2014).
c. Waham adalah suatu keyakinan kokoh yang salah dan tidak sesuai dengan
fakta dan keyakinan tersebut mungkin “aneh” (misalnya”saya adalah nabi yang
menciptakan biji mata manusia”) atau bisa pula “tidak aneh” (hanya sangat tidak
mungkin, contoh masyarakat di surge selalu menyertai saya kemanapun saya
pergi”) dan tetap dipertahankan meskipun telah diperlihatkan bukti-bukti yang
jelas untuk mengoreksinya (Purba dkk, 2016).
2. Jenis Waham
a. Waham kebesaran: individu meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau
kekuasaan khusus dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan.
Misalnya, “saya ini pejabat departemen kesehatan lho!” atau, “saya punya
tambang emas”.
b. Waham curiga: Individu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan/mencederai dirinya dan diucapkan berulang kali, tetapi
tidak sesuai kenyataan. Contoh, “saya tahu seluruh saudara saya ingin
menghancurkan hidup saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya”.
c. Waham agama: Individu memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara
berlebihan dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan. Contoh, “kalau saya mau masuk surga, saya harus menggunakan
pakaian putih setip hari”.
d. Waham somatic: Individu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya
terganggu atau terserang penyakit dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak
 sesuai dengan kenyataan. Contoh, “saya sakit kanker”. (Kenyataannya pada
pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda kanker, tetapi pasien
terus mengatakan bahwa ia sakit kanker.)
e. Waham nihilistic: Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada
didunia/meniggal dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kadaan
nyata. Misalnya, “Ini di alam kubur ya, semua yang ada disini adalah roh-roh.”
f. Waham sisip pikir : keyakinan klien bahwa ada pikiran orang lain yang
disisipkan ke dalam pikirannya.
g. Waham siar pikir : keyakinan klien bahwa orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun ia tidak pernah menyatakan pikirannya kepada orang
tersebut.
h. Waham kontrol pikir : keyakinan klien bahwa pikirannya dikontrol oleh
kekuatan di luar dirinya.
3. Tingkatan
a. Fase Lack of Human need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhn-kebutuhan klien baik secara fisik
maupun psikis. Secar fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-
orang dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya klien sangat
miskin dan menderita. Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan hidupnya
mendorongnya untuk melakukan kompensasi yang salah. Ada juga klien yang
secara sosial dan ekonomi terpenuhi tetapi kesenjangan antara Reality dengan
selft ideal sangat tinggi. Misalnya ia seorang sarjana tetapi menginginkan
dipandang sebagai seorang dianggap sangat cerdas, sangat berpengalaman dan
diperhitungkan dalam kelompoknya. Waham terjadi karena sangat pentingnya
pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat dipengaruhi juga oleh rendahnya
penghargaan saat tumbuh kembang ( life span history ).
b. Fase lack of self esteem
Tidak ada tanda pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara
self ideal dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan
kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah
melampaui kemampuannya. Misalnya, saat lingkungan sudah banyak yang
kaya, menggunakan teknologi komunikasi yang canggih, berpendidikan tinggi
serta memiliki kekuasaan yang luas, seseorang tetap memasang self ideal
yang melebihi lingkungan tersebut. Padahal self reality-nya sangat jauh. Dari
aspek pendidikan klien, materi, pengalaman, pengaruh, support system
semuanya sangat rendah.
c. Fase control internal external
Klien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa yang ia
katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan
kenyataan. Tetapi menghadapi kenyataan bagi klien adalah sesuatu yang
sangat berat, karena kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap
penting dan diterima lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya, karena
kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan
sekitar klien mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan klien
itu tidak benar, tetapi hal ini tidak dilakukan secara adekuat karena besarnya
toleransi dan keinginan menjaga perasaan. Lingkungan hanya menjadi
pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif berkepanjangan dengan alasan
pengakuan klien tidak merugikan orang lain.

d. Fase enνironment support

Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya
menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap sesuatu
yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya diulang-
ulang. Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol diri dan tidak
berfungsinya norma ( Super Ego ) yang ditandai dengan tidak ada lagi perasaan
dosa saat berbohong.
e. Fase comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta menganggap
bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan mendukungnya.
Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat klien menyendiri dari
lingkungannya. Selanjutnya klien lebih sering menyendiri dan menghindar
interaksi sosial ( Isolasi sosial ).

f. Fase improνing
Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu
keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul
sering berkaitan dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan- kebutuhan yang
tidak terpenuhi ( rantai yang hilang ). Waham bersifat menetap dan sulit untuk
dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan ancaman diri dan orang lain. Penting
sekali untuk mengguncang keyakinan klien dengan cara konfrontatif serta
memperkaya keyakinan relegiusnya bahwa apa-apa yang dilakukan
menimbulkan dosa besar serta ada konsekuensi sosial.
B. ETIOLOGI
1. Faktor Predisposisi
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya waham yang dijelaskan oleh
Towsend (2011) adalah :
a. Teori Biologis
Teori biologi terdiri dari beberapa pandangan yang berpengaruh terhadap
waham :
1) Faktor-faktor genetik yang pasti mungkin terlibat dalam perkembangan suatu
kelainan ini adalah mereka yang memiliki anggota keluarga dengan kelainan
yang sama (orang tua, saudara kandung, sanak saudara lain).
2) Secara relatif ada penelitian baru yang menyatakan bahwa kelainan
skizofrenia mungkin pada kenyataannya merupakan suatu kecacatan sejak
lahir terjadi pada bagian hipokampus otak. Pengamatan memperlihatkan suatu
kekacauan dari sel-sel pramidal di dalam otak dari orang-orang yang
menderita skizofrenia.
3) Teori biokimia menyatakan adanya peningkatan dari dopamin
neurotransmiter yang dipertukarkan menghasilkan gejala-gejala peningkatan
aktivitas yang berlebihan dari pemecahan asosiasi-asosiasi yang umumnya
diobservasi pada psikosis.
b. Teori Psikososial
1) Teori sistem keluarga Bawen dalam Towsend (2011) menggambarkan
perkembangan skizofrenia sebagai suatu perkembangan disfungsi keluarga.
Konflik diantara suami istri mempengaruhi anak. Penanaman hal ini dalam
anak akan menghasilkan keluarga yang selalu berfokus pada ansietas dan suatu
kondisi yang lebih stabil mengakibatkan timbulnya suatu hubungan yang saling
mempengaruhi yang berkembang antara orang tua dan anak-anak. Anak harus
meninggalkan ketergantungan diri kepada orang tua dan anak dan masuk ke
dalam masa dewasa, dan dimana dimasa ini anak tidak akan mampu memenuhi
tugas perkembangan dewasanya.
2) Teori interpersonal menyatakan bahwa orang yang mengalami psikosis akan
menghasilkan hubungan orang tua anak yang penuh akan kecemasan. Anak
menerima pesan-pesan yang membingungkan dan penuh konflik dari orang tua
dan tidak mampu membentuk rasa percaya terhadap orang lain.
3) Teori psikodinamik menegaskan bahwa psikosis adalah hasil dari suatu ego
yang lemah. Perkembangan yang dihambat dan suatu hubungan saling
mempengaruhi antara orang tua, anak. Karena ego menjadi lebih lemah
penggunaan mekanisme pertahanan ego pada waktu kecemasan yang ekstrim
 menjadi suatu yang maladaptif dan perilakunya sering kali merupakan penampilan
dan segmen id dalam kepribadian.
2. Faktor Presipitasi
a. Biologis
Stressor biologis yang berhubungan dengan neurobiologis yang maladaptif
termasuk gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur perubahan
isi informasi dan abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak
yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi
rangsangan.
b. Stres Lingkungan
Secara biologis menetapkan ambang toleransi terhadap stres yang berinterasksi
dengan sterssor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Pemicu Gejala
Pemicu yang biasanya terdapat pada respon neurobiologis yang maladaptif
berhubungan dengan kesehatan lingkungan, sikap dan prilaku individu, seperti :
gizi buruk, kurang tidur, infeksi, keletihan, rasa bermusuhan atau lingkungan
yang penuh kritik, masalah perumahan, kelainan terhadap penampilan, stres
gangguan dalam berhubungan interpersonal, kesepian, tekanan, pekerjaan,
kemiskinan, keputusasaan dan sebagainya.

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Kognitif
a. Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyata
b. Individu sangat percaya pada keyakinannya
c. Sulit berfikir realita
d. Tidak mampu mengambil keputusan
2. Afektif
a. Situasi tidak sesuai dengan kenyataan
b. Afek tumpul
3. Prilaku dan Hubungan Sosial
a. Hipersensitif
b. Hubungan interpersonal dengan orang lain dangkal
c. Depresi
d. Ragu-ragu
e. Mengancam secara verbal
f. Aktifitas tidak tepat
 g. Streotif
h. Impulsive
i. Curiga
2. Fisik

a. Higiene kurang
b. Muka pucat
c. Sering menguap
d. BB menurun
D. PSIKOPATOLOGI/POHON MASALAH
Risiko tinggi mencederai orang lain dan lingkungan

gangguan komunikasi verbal EFEK

perubahan proses piker : waham CORE PROBLEM

gangguan konsep diri : HDR

koping individu tidak efektif CAUSA

E. PENATALAKSANAAN
Menurut Harnawati (2012) penanganan pasien dengan gangguan jiwa waham
antara lain :
1. Psikofarmalogi
a. Litium Karbonat
1) Farmakologi
Litium Karbonat adalah jenis litium yang paling sering digunakan untuk
mengatasi gangguan bipolar, menyusul kemudian litium sitial. Sejak disahkan
oleh “Food and Drug Administration” (FDA). Pada 1970 untuk mengatasi
mania akut litium masih efektif dalam menstabilkan mood pasien dengan
gangguan bipolar. Meski demikian, efek samping yang dilaporkan pada
gangguan litium cukup serius. Efek yang ditimbulkan hampir serupa dengan
efek mengkonsumsi banyak garam, yakni tekanan darah tinggi, retensi air, dan
 konstipasi. Oleh karena itu, selama penggunaan obat ini harus dilakukan tes
darah secara teratur untuk menentukan kadar litium.

2) Indikasi
Mengatasi episode waham dari gangguan bipolar. Gejala hilang dalam jangka
waktu 1-3 minggu setelah minum obat litium juga digunakan untuk
mencegah atau mengurangi intensitas serangan ulang pasien bipolar dengan
riwayat mania.
3) Dosis
Untuk tablet atau kapsul immendiate rease biasanya diberikan 3 dan 4 kali
sehari, sedangkan tablet controlled release diberikan 2 kali sehari interval 12
jam. Pemberian dosis litium harus dilakukan hati-hati dan individual, yakni
berdasarkan kadar dalam serum dan respon klinis. Untuk menukar bentuk
tablet dari immediate release maka diusahakan agar dosis total harian keduanya
tetap sama. Control jangka panjang : kadar serum litium yang diinginkan
adalah 0,6- 1,2 mEq/L. dosis bervariasi per individu,tapi biasanya berkisar
900mg-1200mg per hari dalam dosis berbagi. Monitor dilakukan setiap bulan,
pasien yang supersensitive biasanya memperlihatkan tanda toksik pada kadar
serum dibawah 10mEq/L.

4) Efek Samping
Insiden dan keparahan efek samping tergantung pada kadar litium dalam
serum. Adapun efek yang mungkin dijumpai pada awal terapi. Misalnya
tremor ringan pada tangan, poliuria nausea, dan rasa haus. Efek ini
mungkin saja menetap selama pengobatan.
5) Contoh obat
Berbentuk tablet ataupun kapsul immediate release dan tablet
controlled release.
6) Mekanisme kerja
Menghambat pelepasan serotonin dan mengurangi sensitivitas dari reseptor
dopamine.
b. Haloperidol
1) Farmakologi : Haloperidol merupakan obat antipsikotik (mayor tranquiliner)
pertama dari turunan butirofenon. Mekanisme kerjanya yang pasti tidak
diketahui.
2) Indikasi : Haloperidol efektif untuk pengobatan kelainan tingkah laku berat
pada anak-anak yang sering membangkang dan eksplosif. Haloperidol juga
efektif untuk pengobatan jangka pendek, pada anak yang hiperaktif juga
 melibatkan aktivitas motorik berlebih disertai kelainan tingkah laku seperti :
impulsive, sulit memusatkan perhatian, agresif, suasana hati yang labil dan
tidak tahan frustasi.
3) Dosis
a) Dewasa
- Gejala sedang : 0,5-2mg, 2 atau 3 kali sehari
- Gejala berat : 3-5mg, 2 atau 3 kali sehari.
- Untuk mencapai diperlukan dosis control yang cepat, kadang-kadang
diperlukan dosis yang lebih tinggi. Pasien usia lanjut atau labil :1/2-2mg,
2 atau 3 kali sehari.
- Pasien yang tetap menunjukkan gejala yang berat atau adekuat perlu
disesuaikan dosisnya. Dosis harian sampai 100mg mungkin diperlukan
pada kasus-kasus tertentu untuk mencapai respon optimal. Jarang sekali
haloperidol diberikan dengan dosis diatas 100mg untuk pasien berat
yang resisten.
b) Anak-anak
Haloperidol tidak boleh diberikan pada anak-anak usia kurang dari 3tahun.
Pada anak-anak dengan usia 3-12 tahun (berat badan 15-40kg) obat
mulai diberikan dengan dosis terkecil (0,5mg sehari). Jika perlu dosis
dapat ditingkatkan sebesar 5-7 hari sampai tercapai efek terapi yang
diinginkan. Dosis total dapat dibagi yaitu 2 atau 3 kali sehari. Kelainan
psikotik : 0,05-0,15mg/kg/hari.
4) Efek samping
a) Susunan saraf pusat
Gejala ekstrapiramidal, diskinesia tardif, distonia tardif, gelisah, cemas,
perubahan pengaturan temperature tubuh, agitasi, pusing. Depresi, lelah,
sakit kepala, mengantuk, bingung, vertigo, kejang.
b) Kardivaskuler
Takikardi, hipertensi/hipotensi, kelainan EKG (gelombang T abnormal
dengan perpanjangan repolarisasi ventrikel), aritmia.
c) Hematologik : Timbul leucopenia dan leukositosis ringan.
d) Hati : Gangguan fungsi hati
e) Kulit
Makulopapular dan akneiform, dermatitis kontak, hiperpigmentasi
alopesia.
f) Endokrin dan metabolic
 Laktasi, pembesaran payudara, martalgia, gangguan haid, amenore,
gangguan seksual, nyeri payudara, hiponatremia.
g) Saluran cerna : Anoreksia, konstipasi, diare dan mual muntah.
h) Mata : Penglihatan kabur
i) Pernapasan : Spasme laring dan bronkus.
j) Saluran genitourinaria : Retensi urin.
5) Kontraindikasi
Hipersensitifitas terhadap haloperidol atau komponen lain formulasi, penyakit
Parkinson, depresi berat SSP, supresi sumsum tulang, penyakit jantung atau
penyakit hati berat, koma.
6) Mekanisme kerja
Memblok reseptor dopaminergik D1 dan D2 di postsinaptik mesolimbik otak.
Menekan pelepasan hormon hipotalamus dan hipofisa, menekan Reticular
Activating System (RAS) sehingga mempengaruhi metabolism basal.
Temperature tubuh, tonus vasomotor dan emesis.
c. Karbamazepin
1) Farmakologi
Karbamazepin terbukti efektif, dalam pengobatan kejang psikomotor, serta
neuralgia trigeminal. Karbamazepin secara kimiawi tidak berhubungan
dengan obat antikonvulsan lain maupun obat-obat lain yang digunakan untuk
mengobati nyeri pada neuralgia trigeminal.
2) Indikasi
Karbamazepin diindikasikan sebagai obat antikonvulsan yaitu jenis :
a) Kejang parsial dengan symptom atologi komplek (psikomotor, lobus
temporalis) pasien dengan jenis kejang ini menunjukkan perbaikan yang
lebih besar dibandingkan jenis yang lain.
b) Pola kejang campuran termasuk jenis diatas dan kejang parsial maupun
kejang umum yang lain. Kejang jenis petitmal tampaknya tidak efektif
diobati dengan karbamazepin.
c) Neuralgia trigeminal
Karbamazepin diindikasikan untuk pengobatan nyeri akibat neuralgia
trigeminal murni. Obat ini bukan merupakan analgesic dan tidak boleh
diberikan untuk mengobati sakit/nyeri.
3) Dosis
a) Dewasa dan anak-anak : diatas 12tahun
Dosis awal : 200mg 2x sehari untuk tablet/1 sendok teh 4x1 hari
suspense (400mg sehari). Umumnya dosisnya tidak melebihi
 1000mg sehari pada anak usia 12-15 tahun dan 1200mg sehari pada diatas
15tahun.
b) Anak usia 6-12tahun
Dosis awal : 100mg 2 kali sehari, untuk tablet atau ½ sendok teh 4x1
hari. Untuk suspense (200mg sehari), umumnya dosis tidak melebihi
1000mg sehari.
c) Neuorologi trigeminal
Dosis awal pada hari pertama diberikan 100mg 2x1 hari untuk tablet atau ½
sendok teh 4x1 hari untuk suspense dengan dosis total 200mg x 1 hari.
Dosis ini dapat ditingkatkan sampai 200mg sehari dengan peningkatan
sebesar 100mg tiap 12jam untuk tablet /50mg (setengah sendok teh) 4x 1
hari untuk suspense, hanya jika diperlukan untuk obat nyeri. Jangan
melebihi dosis 1200mgx 1 hari.
4) Efek samping
Efek samping paling berat terjadi pada system liemopoetik, kulit dan
kardivaskular. Efek samping yang paling sering timbul yang terutama terjadi
pada awal terapi adalah pusing, ngantuk, mual, dan muntah.
Contoh obat:
a) Tegritol (ciba)
b) Temporal (orion)
c) Karbamazepin (generic)
5) Kontraindikasi
Hipersensitif terhadap karbamazepin, antidepresan trisiklik, atau komponen
sediaan, depresi sumsum tulang belakang.
6) Mekanisme kerja
Selain sebagai antikonvulsan, karbamazepin mempunyai efek sebagai
antikolinergik, antineuralgik, antideuritik, pelemas otot, antimanik, antidepresif
dan antiariunia. Menekan aktifitas sentralis nucleus pada thalamus/menurunkan
jumlah stimulasi temporal yang menyebabkan neural discharge dengan cara
membatasi influks ion natrium yang menembus membran sel atau mekanisme
lain yang belum diketahui, menstimulasi pelepasan ADH untuk mereabsorbsi
air, secara kimiawi terkait dengan antidepresan trisiklik.

2. Pasien hiperaktif atau agitasi anti psikotik low potensial

Penatalaksanaan ini berarti mengurangi dan menghentikan agitasi untuk pengamanan
pasien. Hal ini berkaitan dengan penggunaan obat anti psikotik untuk pasien waham.
Dimana pedoman penggunaan antipsikotik adalah:
 a. Tentukan target symptom
b. Antipsikosis yang telah berhasil masa lalu sebaiknya tetap digunakan
c. Penggantian antipsikosis baru dilakukan setelah penggunaan antipsikosis
yang lama 4-6 minggu
d. Hindari polifarmasi
e. Dosis maintenans adalah dosis efektif terendah.
Contoh obat antipsikotik adalah:
a. Antipsikosis atipikal (olanzapin, risperidone).
1) Pilihan awal Risperidone tablet 1mg, 2mg, 3mg atau Clozapine tablet
25mg, 100mg.
2) Keuntungan : angka keberhasilan tinggi, ekstra pyramidal
symptom minimal.
3) Kerugian : harganya mahal
b. Tipikal (chlorpromazine, haloperidol), chlorpromazine 25-100mg
1) Keuntungan : harganya relatif lebih murah, efektif untuk menghilangkan
gejala positif.
2) Kerugian : angka keberhasilan rendah, efek samping pyramidal (gejala
mirip Parkinson, distonia akut, akathisia, tardive dyskinesia, (pada 24%
pasien), neuroleptic malignant syndrome, dan hyperprolactinaemia)
kurang efektif untuk menghilangkan gejala negative.
3. Penarikan diri high potensial
Selama seseorang mengalami waham. Dia cenderung menarik diri dari pergaulan
dengan orang lain dan cenderung asyik dengan dunianya sendiri (khayalan dan
pikirannya sendiri). Oleh karena itu, salah satu penatalaksanaan pasien waham
adalah penarikan diri high potensial. Hal ini berarti penatalaksanaannya
ditekankan pada gejala dari waham itu sendiri, yaitu gejala penarikan diri yang
berkaitan dengan kecanduan morfin biasanya dialami sesaat sebelum waktu yang
dijadwalkan berikutnya, penarikan diri dari lingkungan sosial.

4. ECT tipe katatonik

Electro Conνulsiνe Terapi (ECT) adalah sebuah prosedur dimana arus listrik
melewati otak untuk memicu kejang singkat. Hal ini tampaknya menyebabkan
perubahan dalam kimiawi otak yang dapat mengurangi gejala penyakit mental
tertentu, seperti skizofrenia katatonik. ECT bisa menjadi pilihan jika gejala yang
parah atau jika obat-obatan tidak membantu meredakan katatonik episode.
 5. Psikoterapi
Walaupun obat-obatan penting untuk mengatasi pasien waham, namun psikoterapi
juga penting. Psikoterapi mungkin tidak sesuai untuk semua orang, terutama jika
gejala terlalu berat untuk terlibat dalam proses terapi yang memerlukan komunikasi
dua arah. Yang termasuk dalam psikoterapi adalah terapi perilaku, terapi kelompok,
terapi keluarga, terapi supportif.

F. PENGKAJIAN FOKUS
1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
a. Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang,
klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang
kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak mampu
mengendalikan diri
b. Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara
menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar
barang-barang.
2. Kerusakan komunikasi : verbal
a. Data subjektif : klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
b. Data objektif : Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata
yang didengar dan kontak mata kurang
3. Perubahan isi pikir : waham
a. Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran,
kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak
sesuai kenyataan.
b. Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri,
orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat
menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah
tersinggung
4. Gangguan harga diri rendah
a. Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh,
mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.
 b. Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative
tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Perubahan isi pikir : waham
b. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
c. Kerusakan komunikasi verbal
d. Gangguan harga diri rendah
e. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
H. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Perubahan isi pikir : waham
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan
kontrol pikir ( L.09090) meningkat dengan kriteria hasil :

a. Kemampuan mengenali halusinasi dan delusi

b. Kemampuan berinteraksi
c. Menunjukan pola berpikir yang logis
d. Menunjukkan pemikiran yang berdasarkan keyataan
Intervensi keperawatan : orientasi realita

a. Observasi
1) Monitor perubahan orientasi
2) Monitor perubahan kognitif dan perilaku
b. Teraupetik
1) Perkenalkan nama saat memulai interaksi
2) Sediakan lingkungan dan rutinitas secara konsisten
3) Libatkan dalam terapi kelompok orientasi
c. Edukasi
1) Anjurkan perawatan diri sendiri secara mandiri
2) Anjurkan penggunaan alat bantu
3) Ajarkan keluarga dalam perawatan orientasi realita
2. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan
status orientasi ( L.09090) membaik dengan criteria hasil :
a. Isi pikir sesuai realita membaik
b. Pembicaraan membaik
 c. Verbalisasi waham membaik
d. Perilaku waham membaik
e. Curiga menurun
f. Perilaku sesuai realita membaik
Intervensi keperawatan : manajemen
waham

a. Observasi
1) Monitor waham dan isinya membahayakan diri sendiri, orang lain dan
lingkungan
2) Monitor efek teraupetik dan efek samping obat
b. Teraupetik
1) Bina hubungan interpersonal saling percaya
2) Diskusikan waham dengan berfokus pada perasaan yang mendasari waham
3) Hindari perdebatan tentang keyakinan yang keliru
4) Hindari memperkuat gagasan waham
5) Sediakan lingkungan aman dan nyaman
6) Berikan aktivitas rekreasi dan pengalihan sesuai kebutuhan
c. Edukasi
1) Anjurkan melakukan aktivitas harian secara konsinten
2) Latih manajemen stress
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian obat
3. Kerusakan komunikasi verbal
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan
komunikasi verbal meningkat dengan criteria hasil :
a. Kemampuan berbicara meningkat
b. Kemampuan mendengar meningkat
c. Kesesuaian ekpresi wajah/tubuh meningkat
d. Respon perilaku membaik
e. Pemahaman komunikasi membaik
Intervensi keperawatan : promosi komunikasi : deficit bicara
a. Observasi
1) Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi
2) Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang menganggu bicara
b. Teraupetik
1) Gunakan metode komunikasi alternatif (menulis,berkedip )
2) Modifikasi lingkungan untuk minimalkan bantuan
3) Berikan dukungan psikologis
c. Edukasi
1) Anjurkan berbicara perlahan
d. Kolaborasi
1) Rujuk ke ahli patologi atau terapis
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz R, dkk. 2011. Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino
Gondoutomo.

Baihaqi, M. 2014. Psikiatri Konsep Dasar Dan Gangguan-Gangguan.Bandung : Refika

Aditama.

Keliat, B. A. 2012. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.

Setiono, Wiwing. 2013. Laporan Pendahuluan Waham. Diunduh

dari http://lpkeperawatan.blogspot.com/2013/12/laporan-pendahuluan-

Tim PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI

Tim PPNI, 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Townsend M.C. (2011). Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk
pembuatan rencana keperawatan. Edisi V. Jakarta: EGC
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL DI RSU
RUANGAN RAWAT TERATAI TANGGAL DIRAWAT 19 Mei 2022

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. R (L/P) Tanggal Pengkajian: 19 Mei 2022
Umur : 25 TH RM No : xxxxxxxx
Informan : IBU

II. ALASAN MASUK

Pasien diantar oleh orang tuanya karena menurut keluarga klien sering bicara-
bicara sendiri, suka tidur terus, gelisah dan kadang-kadang marah dan
mengamuk . Klien mengatakan bahwa ayah dan ibunya tinggal diluar negeri,
klien juga mengatakan bahwa dia memiliki banyak pacar. Dan klien
mengatakan dia tinggal di luar negri.

III. FAKTOR PRESIPITASI

A. BIOLOGI
a. Genetik
Kondisi pasien saat ini yang berkaitan dengan factor genetik
 Trauma √
 Infeksi
Lainnya, Jelaskan : Sejak kecil usia 7 TH pernah mengalami trauma perpisahan antara
kedua orang tuanya
b. Status Nutrisi
Gangguan nutrisi
 KEP Bulimia Nervosa
 Anoreksia Overweight
 Lainnya, Jelaskan : Tidak ada gangguan

c. Keadaan kesehatan secara umum

 Tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 85 x/mnt
S : 36.5 o
C RR : 20 x/mnt
 Ukur : TB : 160 BB : 55 turun naik

Kesehatan fisik
 Sistem neurologi
 Stroke Tumor otak
 Trauma kepala Epilepsi
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada keluhan
 Sistem kardivaskuler
 Gagal Jantung MCI PJK
 Lainnya, jelaskan :Tidak ada keluhan
 Sistem Pernafasan
 Asma/PPOM/BP TB Paru Empiema/Emfisema
  Lainnya, jelaskan : Tidak ada keluhan
 Sistem Pencernaan
 Gastritis Ulkus peptic
 Hepatitis Ca.Kolon
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada keluhan
 Sistem Urinaria
 GGA/GGK Urolithiasis SIADH
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada keluhan.
 Sistem Reproduksi
 Ca.Mamae/Penis PMS
 Gangguan.menstruasi Infertilitas
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada keluhan
 Sistem Muskuloskeletal
 Fraktur, kontraktur Osteomilitis Ca tulang
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada keluhan
 Sistem integument
 Luka Bakar Dermatitis Ca.Kulit
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada keluhan
 Sistem imunologi
 HIV Alergi SLE Syndrome steven Jonson
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada keluhan ….
 Sistem Hematologi
 Leukimia Thalasemia
 Hemofilia DIC
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada keluhan
 Sistem Endokrin
 DM Hipo/hepertyroid
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada keluhan
 Sistem Panca indera
 Tuli, ABD Buta Bisu
 Lainnya, jelaskan : Tidak ada keluhan

d. Sensitivitas biologi
- Penggunaan obat
- Infeksi dan trauma
- Terpapar zat radioaktif
- Lainnya, Jelaskan Tidak ada sensitivitas

e. Paparan terhadap racun

- CO Asbestos Obat Mercuri
- Lainnya, jelaskan Tidak terpapar racun

B. PSIKOLOGI
a. Intelegensi
 Gangguan fungsi otak
 trauma kepala Infeksi otak Anemia
 Keracunan CO Hipoglikemia
 Lainnya, jelaskan Tidak ada gangguan fungsi otak
b. Keterampilan verbal Gangguan
keterampilan verbal
 Bisu Gagap introvert
 Lainnya, jelaskan Tidak ada gangguan fungsi verbal
Penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
 Stroke Trauma kepala Tumor otak
 Lainnya, jelaskan Tidak ada penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
c. Moral
Lingkungan
 Daerah konflik Lapas Panti asuhan
 Keluarga broken home √ Panti rehabilitasi
 Lainnya, jelaskan sejak kecil usia 7 TH orang tuanya bercerai
d. Kepribadian
 Mudah kecewa √ Mudah putus asa √
 Kecemasan tinggi √ Introvert
 Lainnya, jelaskan Mudah marah
e. Self control
Gangguan mengkontrol stimulus
 Suara Raba Gerakan Pengecapan
 Penglihatan Penciuman
 Jelaskan tidak ada gangguan

C. SOSIAL BUDAYA
a. Usia
Gangguan tugas perkembangan
 Bayi Todler Pra sekolah Sekolah √
 Remaja Dewasa Lansia
 Jelaskan Orang tua bercerai saat usia 7 TH
b. Gender
Gangguan identitas
 Waria Tomboy
 Lainnya, jelaskan Tidak ada gangguan identitas
Peran gender
 Sesuai √ Tidak sesuai
 Jelaskan sesuai dengan perannya
c. Pendidikan saat ini
 Kegagalan putus sekolah √
 Lainnya, Jelaskan tidak melanjutkan kuliah
d. Pendapatan
 Kehilangan/penurunan pendapatan
  Lainnya, Jelaskan Tidak mengalami penurunan pendapatan
e. Pekerjaan Lingkungan
pekerjaan
 Stresful Beresiko tinggi
 Lainnya, Jelaskan Tidak bekerja
f. Status sosial saat ini
 Tuna wisma Tuna susila
 Tuna daksa Kehidupan terisolasi √
 Jelaskan suka menyendiri,kurang berinteraksi
g. Agama dan keyakinan
Aktivitas keagamaan
 Dilarang Dibatasi
 Lainnya, jelaskan normal tidak ada masalah

Kesalahan persepsi terhadap ajal

Jelaskan Tidak ada masalah
h. Keikusertaan dalam politik
Kegiatan dalam
politik/organisasi
 Gagal berhasil
 Jalaskan Tidak mengikuti organisasi maupun urusan politik
i. Kejadian sosial saat ini
Perubahan dalam kehidupan
 Bencana Perang kerusuhan
 Lainnya, jelaskan klien dilarang untuk bekerja. Dan hanya tinggal dirumah
Tekanan dalam pekerjaan : Tidak ada
 Lainnya, Jelaskan klien dilarang untuk bekerja. Dan hanya tinggal dirumah.
j. Peran sosial
 Isolasi √ Diskriminasi
 Praduga negative
 Jelaskan pasien hanya berdiam diri di rumah

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

A. BIOLOGI
a. Genetik
Riwayat orang tua
 Ayah ibu √ kedua orang tua
Jelaskan ibu pasien pernah mengalami gangguan jiwa
Riwayat pasien
 Trauma √
 Infeksi
 Riwayat janin pada saat pre dan perinatal
 Trauma
 Penurunan oksigen/Aspfiksia
 Ibu :
Perokok Napza/obat HIV/Aids
 Hipertensi Alkoholik
Preeklamsi/eklamsi
Influenza Trimester I dan II
 Prematur/BBLR
 TORCH
 Jelaskan Riwayat pasien trauma orang tua cerai usia 7 TH

b. Status Nutrisi
Riwayat gangguan nutrisi
 KEP Bulimia Nervosa
 Anoreksia Overweight
 Jelaskan tidak ada gangguan nutrisi

c. Keadaan kesehatan secara umum

Riwayat Kesehatan fisik
 Sistem neurologi
 Stroke Tumor otak
 Trauma kepala Epilepsi
 Lainnya, jelaskan tidak ada keluhan
 Sistem kardivaskuler
 Gagal Jantung MCI PJK
 Lainnya, jelaskan tidak ada masalah kesehatan
 Sistem Pernafasan
 Asma/PPOM/BP TB Paru Empiema/Emfisema
 Lainnya, jelaskan tidak ada masalah kesehatan.
 Sistem Pencernaan
 Gastritis Ulkus peptic
 Hepatitis Ca.Kolon
 Lainnya, jelaskan tidak ada masalah kesehatan
 Sistem Urinaria
 GGA/GGK Urolithiasis SIADH
 Lainnya, jelaskan tidak ada masalah kesehatan
 Sistem Reprodeksi
 Ca.Mamae/Penis PMS
 Gangg.menstruasi Infertilitas
 Lainnya, jelaskan tidak ada masalah kesehatan
 Sistem Muskuloskeletal
 Fraktur, kontraktur Osteomilitis Ca tulang
 Lainnya, jelaskan tidak ada masalah kesehatan

 Sistem integument
 Luka Bakar Dermatitis Ca.Kulit
 Lainnya, jelaskan tidak ada masalah kesehatan

 Sistem imunologi
 HIV Alergi SLE Syndrome steven Jonson
  Lainnya, jelaskan tidak ada masalah kesehatan
 Sistem Hematologi
 Leukimia Thalasemia
 Hemofilia DIC
 Lainnya, jelaskan tidak ada masalah kesehatan
 Sistem Endokrin
 DM Hipo/hepertyroid
 Lainnya, jelaskan tidak ada masalah kesehatan
 Sistem Panca indera
 Tuli, ABD Buta Bisu
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..

d. Sensitivitas biologi
 Riwayat penggunaan obat
 Riwayat infeksi dan trauma
 Riwayat terpapar zat radioaktif
 Jelaskan tidak ada Sensitivitas biologi

e. Riwayat paparan tehadap racun

 CO Asbestos Obat Mercuri
 Lainnya, jelaskan tidak ada riwayat paparan terhadap racun
B. PSIKOLOGI
a. Intelegensi
Riwayat gangguan fungsi otak
 trauma kepala Infeksi otak Anemia
 Keracunan CO Hipoglikemia
 Lainnya, jelaskan tidak ada riwayat gangguan fungsi otak
b. Ketrampilan verbal
Riwayat gangguan ketrampilan verbal
 Bisu Gagap introvert
Lainnya, jelaskan tidak ada Riwayat gangguan ketrampilan verbal
Riwayat penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
 Stroke Trauma kepala Tumor otak
 Lainnya, jelaskan tidak ada riwayat penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
c. Moral
Riwayat lingkungan
 Daerah konflik Lapas Panti asuhan
 Klg broken home √ Panti rehabilitasi
 Lainnya, jelaskan orang tua berpisah saat usia 7 TH

d. Kepribadian
 Mudah kecewa √ Mudah putus asa √
 Kecemasan tinggi √ Introvert
  Lainnya, jelaskan Pasien mudah marah
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
 Orang tua yang otoriter √
 Orang tua pilih kasih
 Lainnya, jelaskan tidak diperbolehkan bekerja
f. Konsep diri
 Gambaran diri : Klien mengatakan bahwa dia sangat menyukai seluruh bagian tubuhnya,
karena ia merasa bahwa ia adalah orang luar negeri
 Identitas diri : Klien dapat meyebutkan idetitasnya seperti nama umur, alamat klien
dengan baik
 Peran : Sebelum MRS. Klien hanya membantu pekerjaan ibunya di rumah
seperti memasak, membersihkan rumah, mencuci baju, karena tidak diizinkan ayahnya untuk
berkerja
 Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh danpulang ke
rumah.
 Harga diri : Klien mengatakan bahwa dirinya masih berguna
dalam keluarganya dan masyarakat.

g. Motivasi
Riwayat penghargaan
 Tidak pernah Sering Kadang-kadang √ Selalu
 Jelaskan pasien jarang mendapat penghargaan dar keluarga.
Riwayat kegagalan
 Tidak pernah √ Sering Kadang-kadang Selalu
 Jelaskan
h. Pertahanan Psikologi
Ambang toleransi terhadap stress
 Mudah cemas Mudah panik √ Mudah putus asa √
 Lainnya,
Riwayat gangguan tugas perkembangan
 Bayi Todler Pra sekolah √ Sekolah
 Remaja Dewasa Lansia
 Jelaskan orang tua bercerai pada usia 7 TH
i. Self control
Riwayat gangguan mengkontrol stimulus
 Suara Raba Gerakan Pengecapan
 Penglihatan Penciuman
 Jelaskan tidak ada gangguan
C. SOSIAL BUDAYA
a. Usia
Riwayat gangguan tugas perkembangan
 Bayi Todler Pra sekolah √ Sekolah
 Remaja Dewasa Lansia
 Jelaskan orang tua bercerai pada usia 7 TH

b. Gender
Riwayat gangguan identitas
 Waria Tomboy
 Lainnya, jelaskan tidak ada masalah
 Riwayat peran gender
 Sesuai √ Tidak sesuai
 Jelaskan riwayat peran sesuai dengan gender
c. Pendidikan
 Tidak sekolah Tidak tamat sekolah
 SD SMP SMA √ Perguruan tinggi
 Jelaskan tidak lanjut kuliah
d. Pendapatan
 Sesuai dengan kebutuhan √
 Tidak sesuai dengan kebutuhan
 Jelaskan pendapatan cukup
e. Pekerjaan
Riwayat lingkungan pekerjaan
 Stresful Beresiko tinggi
 Jelaskan tidak boleh bekerja
f. Status sosial
 Tuna wisma Tuna susila
 Tuna daksa Kehidupan terisolasi √
 Jelaskan hanya berdiam diri di rumah
g. Latar belakang budaya
Tuntutan peran yang terlalu tinggi
 Paternalistic
 Tinggal dikota besar
 Lainnya, jelaskan tidak
h. Agama dan keyakinan
Riwayat aktivitas keagamaan
 Dilarang Dibatasi
 Lainnya, jelaskan tidak ada larangan aktivitas keagamaan
Kesalahan persepsi terhadap ajal
Jelaskan tidak ada
i. Keikusertaan dalam politik
Riwayat kegiatan dalam politik/organisasi
 Pernah Tidak perna √
 Jalaskan tidak pernah mengikuti kegiatan politik maupun organisasi
j. Pengalaman sosial
Perubahan dalam kehidupan
 Bencana Perang kerusuhan
 Lainnya, jelaskan di tinggal orang tua cerai
Tekanan dalam pekerjaan : tidak bekerja

Riwayat kesulitan mendapatkan pekerjaan

 Pernah Tidak pernah √
 Jelaskan tidak pernah mencari pekerjaan
 k. Riwayat peran sosial
 Isolasi √ Stigma Diskriminasi
 Stereotype Praduga negative
 Jelaskan hanya berdiam diri di rumah

V. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

A. KOGNITIF
 Tidak dapat berpikir secara logis √
 Inkoheren √
 Disorientasi
 Gangguan memori baik jangka panjang atau pendek
 Gangguan Konsentrasi rendah
 Kekacauan alur pikir √
 Ketidakmampuan mengambil keputusan
 Fligh of idea √
 Gangguan berbicara
 Perubahan isi piker √

B. AFEKTIF
 Afek datar √
 Wajah kebingungan
 Kegembiraan berlebihan
 Kesedihan yang berlarut,
 Takut yang berlebihan
 Marah
 Curiga berlebihan
 Defensif sensitif

C. FISIOLOGIS

 GH naik turun normal

 Prolaktin naik turun normal
 ACTH naik turun normal
 LH naik turun normal
 FSH naik turun normal
 TSH naik turun normal
 Insulin naik tu turun n norrmal
 Katekolamin naik turun normal
 Epinerin naik turun normal
 Norepineprin naik turun normal
 Dopamin naik
turun normal

D. PRILAKU√
 Mondar-mandir √
 Bicara sendiri √
 Tertawa sendiri √
 Daya tilik kurang
 Tidak bisa mengontrol diri √
 Penampilan tidak sesuai √
 Prilaku yang diulang-ulang √
 Agresi
 Gelisah
 Negativism
  Katatonia
 Kaku
 Gangguan ekstrapiramidal
 Gerakan mata abnormal
 Grimacin
 Apraxia
 Gaya berjalan abnormal

E. SOSIAL
 Diam √
 Acuh dengan lingkungan √
 Paranoid
 Personal hygiena jelek
 Sulit berinteraksi
 Tidak tertarik dengan kegiatan diversional √
 Penyimpangan seksual
 Menarik diri √

VI. SUMBER KOPING

A. PERSONAL ABILITY
Ketidakmampuan pemecahan masalah
Gangguan dari kesehatannya
Kemampuan berhubungan dengan orang lain tidak adekuat √
Pengetahuan dan intelegensi rendah √
Identitas ego tidak adekuat

B. SOSIAL SUPPORT
Individu adekuat tidak adekuat √
Keluarga adekuat tidak adekuat √
Kelompok adekuat √ tidak adekuat
Masyarakat adekuat √ tidak adekuat
Jelaskan Kurangnya suport dari orang tua

C. MATERIAL ASSET
Boros
pelit
Tidak punya uang untuk berobat
Tidak ada tabungan √
Tidak memiliki barang berharga

D. POSITIF BELIEF
Keyakinan salah terhadap agama √
Tidak memiliki motivasi
Penilaian negatif terhadap pelayanan kesehatan
Tidak menganggap itu suatu gangguan

VII. MEKANISME KOPING

  Regresi
 Proyeksi
 Denial √
 Withdrawal

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 CT SCAN
 MRI
 DNA
 Px.LABORATORIUM
 WAIS (Wechsler Adult Intellegence Scale) untuk orang dewasa
 WISC (Wechsler Intelegence Scale for Children) untuk anak-anak
 TAT (Thematic Appersepsion Test)
 BGT (Bender Gestalt Test)
 MMPI (Minesota Multypasic Personality Inventory).
 MMSE (Mini Mental State Examination)

I. ANALISIS DATA
No DATA Etiologi PROPBLEM
1. DO: Klien mengatakan Gangguan proses pikir WAHAM
bahwa ayah dan ibunya
tinggal diluar negeri, klien
juga mengatakan bahwa dia
memiliki banyak pacar.
Dan klien mengatakan dia
tinggal di luar negri.
DS:
K/U cukup, Compos mentis,
sering bicara-bicara sendiri,
suka tidur terus, gelisah dan
kadang-kadang marah,
koopertatif, kontak mata
kurang, mulai berinterkasi

II. POHON MASALAH*

Risiko tinggi mencederai orang lain dan lingkungan

gangguan komunikasi verbal EFEK

perubahan proses piker : waham

CORE PROBLEM

gangguan konsep diri : HDR

CAUSA
koping individu tidak efektif
III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. WAHAM berhubungan dengan gangguan proses pikir

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan

kontrol pikir ( L.09090) meningkat dengan kriteria hasil :

f. Kemampuan mengenali halusinasi dan delusi

g. Kemampuan berinteraksi
h. Menunjukan pola berpikir yang logis
i. Menunjukkan pemikiran yang berdasarkan keyataan
Intervensi keperawatan : orientasi realita

d. Observasi
1) Monitor perubahan orientasi
2) Monitor perubahan kognitif dan perilaku
e. Teraupetik
1) Perkenalkan nama saat memulai interaksi
2) Sediakan lingkungan dan rutinitas secara konsisten
3) Libatkan dalam terapi kelompok orientasi
f. Edukasi
1) Anjurkan perawatan diri sendiri secara mandiri
2) Anjurkan penggunaan alat bantu
3) Ajarkan keluarga dalam perawatan orientasi realita
 I. INTERVENSI
Nama Klien : Nn.R RM No. : xxx
DX Medis : Skizoprenia
No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
19 Mei 1 Waham b.d setelah - Kemampuan orientasi realita
2022 gangguan proses dilakukan mengenali Observasi
pikir tindakan halusinasi dan - Monitor perubahan
keperawatan delusi orientasi
selama 3x 24 - Kemampuan - Monitor perubahan
jam diharapkan berinteraksi kognitif dan perilaku
kontrol pikir ( - Menunjukan pola Teraupetik
L.09090) berpikir yang logis - Perkenalkan nama saat
meningkat - Menunjukkan memulai interaksi
pemikiran yang - Sediakan lingkungan
berdasarkan dan rutinitas secara
keyataan konsisten
- Libatkan dalam terapi
kelompok orientasi
Edukasi
- Anjurkan perawatan
diri sendiri secara
mandiri
- Anjurkan penggunaan
alat bantu
- Ajarkan keluarga dalam
perawatan orientasi
realita

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama perawat : Nama Klien/no CM : xxxxxxxxxxxxx Ruangan : Teratai
IMPLEMENTASI TDKN KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
Tanggal : 19 Mei 2022 Jam: 08.00 14.00
Observasi S: Klien mengatakan bahwa
- Memonitor perubahan orientasi ayah dan ibunya tinggal diluar
- Memonitor perubahan kognitif dan perilaku negeri, klien juga mengatakan
Teraupetik bahwa dia memiliki banyak
- Memperkenalkan nama saat memulai interaksi pacar. Dan klien mengatakan
- Menyediakan lingkungan dan rutinitas secara konsisten dia tinggal di luar negri.
O: K/U cukup, Compos mentis,
- Melibatkan dalam terapi kelompok orientasi
sering bicara-bicara sendiri,
Edukasi
suka tidur terus, gelisah dan
- Menganjurkan perawatan diri sendiri secara mandiri kadang-kadang marah,
- Menganjurkan penggunaan alat bantu koopertatif, kontak mata kurang,
- Mengajarkan keluarga dalam perawatan orientasi realita mulai berinterkasi
A: Masalah keperawatan waham
teratasi sebagian intervensi
dilanjutkan
Observasi
- Monitor perubahan
orientasi
- Monitor perubahan kognitif
dan perilaku
 Teraupetik
- Perkenalkan nama saat
memulai interaksi
- Sediakan lingkungan dan
rutinitas secara konsisten
- Libatkan dalam terapi
kelompok orientasi
Edukasi
- Anjurkan perawatan diri
sendiri secara mandiri
- Anjurkan penggunaan alat
bantu
- Ajarkan keluarga dalam
perawatan orientasi realita

Tanggal : 20 Mei 2022 Jam: 08.00 14.00

Observasi S: Klien mengatakan bahwa
- Memonitor perubahan orientasi ayah dan ibunya tinggal diluar
- Memonitor perubahan kognitif dan perilaku negeri, klien juga mengatakan
Teraupetik bahwa dia memiliki banyak
- Memperkenalkan nama saat memulai interaksi pacar. Dan klien mengatakan
- Menyediakan lingkungan dan rutinitas secara konsisten dia tinggal di luar negri.
O: K/U cukup, Compos mentis,
- Melibatkan dalam terapi kelompok orientasi
sering bicara-bicara sendiri,
Edukasi
suka tidur terus, gelisah dan
- Menganjurkan perawatan diri sendiri secara mandiri kadang-kadang marah,
- Menganjurkan penggunaan alat bantu koopertatif, kontak mata kurang,
- Mengajarkan keluarga dalam perawatan orientasi realita mulai berinterkasi dengan teman
A: Masalah keperawatan waham
teratasi sebagian intervensi
dilanjutkan
Observasi
- Monitor perubahan
orientasi
- Monitor perubahan kognitif
dan perilaku
Teraupetik
- Perkenalkan nama saat
memulai interaksi
- Sediakan lingkungan dan
rutinitas secara konsisten
- Libatkan dalam terapi
kelompok orientasi
Edukasi
- Anjurkan perawatan diri
sendiri secara mandiri
- Anjurkan penggunaan alat
bantu
- Ajarkan keluarga dalam
perawatan orientasi realita