Nama : RM – 2.

M
No. RM :
TglLahir :
(Tempelkan label indentitas pasien)

ASSESMEN MEDIS GAWAT DARURAT (diisi oleh dokter IGD)

INTERVENSI PREHOSPITAL
⎕ Cervical Collar ⎕Defibrilasi ⎕ VTP ⎕Balut / Bidai ⎕ NGT ⎕Obat ………………………….
⎕Resusitasi ⎕Intubasi ⎕ WSD ⎕Kateter Urin ⎕ Infus ⎕ Tidak Ada
Kasus : ⎕ Trauma ⎕ Non Trauma
⎕ KLL tunggal Tempat Kejadian_______________________Tanggal kejadian___________________Pukul___________________
⎕ KLL____________VS_____________Tempat kejadian ________________________ Tanggal Kejadian______________Pukul________________
⎕ Jatuh dari ketinggian, Jelaskan___________________________________________________________________________________________________
⎕Luka bakar, Jelaskan______________________________________________________________________________________________________________
⎕ Trauma listrik, Jelaskan__________________________________________________________________________________________________________
⎕ Trauma zat kimia, Jelaskan______________________________________________________________________________________________________
⎕ Trauma lainnya___________________________________________________________________________________________________________________
PENGKAJIAN RIWAYAT PENYAKIT (SUBJEKTIF)
⧠ ANAMNESIS ⧠ ALLOANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu : ⎕ DM ⎕ TB paru ⎕Asma ⎕ Hipertensi ⎕PJI ⎕ Lainnya_____________________________

Riwayat Penyakit Keluarga : ⎕ DM ⎕ TB paru ⎕Asma ⎕ Hipertensi ⎕PJI ⎕ Lainnya_____________________________
Riwayat Alergi Obat : ⎕Tidak ⎕ Ada, sebutkan :_________________________________________________________________
Riwayat Tindakan (temasuk operasi) yang pernah dialami : _________________________________________________________________________
Riwayat Obat-obatan sebelumnya :________________________________________________________________________________________________________
Petugas Pasien/ Keluarga

(Tanda tangan & nama terang) (Tanda tangan & nama terang)
PEMERIKSAAN FISIK(OBJEKTIF)
Kesadaran : ⎕CM (15-14) ⎕ Apatis (13-12) ⎕Delirium ( 11-10)
⎕ Somnolent (9-7) ⎕Stupor (6-4) ⎕ Coma (3)
KeadaanUmum : ⎕ Baik ⎕ Sedang ⎕ Lemah ⎕ Buruk GCS : E _______ M_______ V_______
TD : __________mmHg, HR : _______x/menit, Temp : _______ °C , RR : ________ x/menit , Saturasi O2 : ___________%

KEPALA :

LEHER :

THORAK :

ABDOMEN:

EKSTREMITAS

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG PENTING DAN MENDUKUNG DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS GAWAT DARURAT/ MASALAH MEDIS (ASSESMEN) ICD 10

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.
RENCANA ASUHAN TERINTEGRASI (PLANING)
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG TERAPI / TINDAKAN

KONSULTASI & INSTRUKSI DPJP

KONDISI PASIEN SAAT KELUAR DARI IGD

Kesadaran : ⎕CM (15-14) ⎕ Apatis (13-12) ⎕Delirium ( 11-10)
⎕ Somnolent (9-7) ⎕Stupor (6-4) ⎕ Coma (3)
Keadaan Umum : ⎕ Baik ⎕ Sedang ⎕ Lemah ⎕ Buruk
TD : _______mmHg, HR : _______x/menit, Temp : _______ °C , RR : ________ x/menit , Saturasi O2 :%
Catatan penting (kondisi saat ini ) :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

TINDAK LANJUT
⎕ Pulang Atas Permintaan Sendiri, alasan ___________________________________________________________________________________________
⎕ Pulang Atas Pesetujuan, kontrol tanggal ______________________________ di _________________________________________________________
⎕ Dirawat inap , indikasi____________________________oleh Dokter _____________________________________________________________________
⎕ Dirujukke ______________________________________________ alasan ______________________________________________________________________
⎕ Meninggal di IGD RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammdiyah, Penyebab kematian ______________________________________________
⎕ Meninggal sebelum tiba di RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah
Catatan penting:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tanggal Keluar :______________________________________________jam Keluar :_____________________________________________________________

Dokter IGD

(_________________________________)
Tanda tangan dan nama lengkap