PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN MARGADADI
Jalan May.Sastra Atmaja No. 47 Telp,(0234) 273 301
INDRAMAYU 45211

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1 / / Kel.1024/ / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Margadadi Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu Menerangkan bahwa :

N a m a :
Tempat/Tgl Lahir, Umur :
Jenis Kelamin :
H a r i :
J a m :
Alamat : Jl. Rt. / Rw. Kelurahan Margadadi
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar penduduk kami yang dilahirkan dari seorang
Ibu Bernama dengan seorang Bapak Yang beralamat di Jl.
Rt ./ Rw. Kel/Desa Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu . (Akte Kelahiran Masih
Dalam Proses)

Surat Keterangan ini Kami buat untuk :

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Margadadi,
Lurah Margadadi,

SURIPTO,S.Sos
Penata Tk.I
NIP.19620506198503 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN MARGADADI
Jalan May.Sastra Atmaja No. 47 Telp,(0234) 273 301
INDRAMAYU 45211

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1/ - Kel.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Margadadi Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu Menerangkan bahwa :

N a m a : SYAEFUL RIZKY
Tempat/Tgl lahir, Umur : Indramayu, 08-08-2009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hari : Rabu
Jam : Pukul 18.30 WIB
Anak Ke : 2 (dua)
Alamat : Jl. Sasak Kembar No. 46 Rt. 01 Rw. 03 Kelurahan Margadadi
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu.

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar penduduk kami yang dilahirkan dari pasangan suami –
istri Bernama HENDRO dengan Ibu ERA SYAMSIAH Yang beralamat di Jl.
Sasak Kembar No. 46 Rt. 01 Rw. 03 Kelurahan Margadadi Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Margadadi, 08 Pebruari 2019

Lurah Margadadi,

Drs. TARLIDIN
Penata Tk.I
NIP.19640315 198710 1 001
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No. 474.13/ - Kel. No. 474.13/ - Kel.

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Bojongsari, Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Bojongsari,
dengan ini menerangkan bahwa : dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………
Kelamin : ……………………………………… Kelamin : ………………………………………
Alamat : ……………………………………… Alamat : ………………………………………
……………………………………… ………………………………………
Umur : ……………………………………… Umur : ………………………………………

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari : ……………………………………… Hari : ………………………………………
Tanggal : ……………………………………… Tanggal : ………………………………………
Di : ……………………………………… Di : ………………………………………
……………………………………… ………………………………………

Disebabkan karena : ………………………………… Disebabkan karena : …………………………………

………………………………………………………. ……………………………………………………….
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya.
…………………, ………………….. …………………, …………………..
LURAH BOJONGSARI, LURAH BOJONGSARI,

( ………………………………….. ) ( ………………………………….. )

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No. 474.13/ - Kel. No. 474.13/ - Kel.

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Bojongsari, Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Bojongsari,
dengan ini menerangkan bahwa : dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………
Kelamin : ……………………………………… Kelamin : ………………………………………
Alamat : ……………………………………… Alamat : ………………………………………
……………………………………… ………………………………………
Umur : ……………………………………… Umur : ………………………………………

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari : ……………………………………… Hari : ………………………………………
Tanggal : ……………………………………… Tanggal : ………………………………………
Di : ……………………………………… Di : ………………………………………
……………………………………… ………………………………………

Disebabkan karena : ………………………………… Disebabkan karena : …………………………………

………………………………………………………. ……………………………………………………….
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya.
…………………, ………………….. …………………, …………………..
LURAH BOJONGSARI, LURAH BOJONGSARI,

( ………………………………….. ) ( ………………………………….. )