DEWAN PENGURUS DAERAH

PARTAI UMMAT
KABUPATEN GR0300AN
Jl.Thamrin Ogall No.2 RT.006/005 Sambak,Danyang,Pttrwodadi"Gr9bogan
Telp.081227241757 Emall:unlmatgrObogan@gmali.com

SURAT PERNYAttAAN
￨

Nomor:011/DPD/P∪ .GrOb/XII/2022
Yang bertandatangan dl baWah inl:

L Nama NARTO t
Jabatan Ketua DpD Partal um由 at Kわ blpete,Grobogap.

2, Nama MUKHAYハ T:N′ SH

Jabatan wakll sekretaris DPD Partafl ummat Kabupaten grObOgan.

Ala nr at , JI.丁 hamrin Ggill No.2R丁 .006/0055白 ′Danyang′ Purwodadl′

"baК
Kabupaten GFObOgant

Menyatakan dengap sebehar― benarnya bahwa nama di bOwah inl:

Nama :SARMiN′ S,Pod.

NIK :3315111203660003
Alamat :R丁 003/008 Dusun Karanggetas′ Desa Godan′

Kecamatan ttawanghario′ Kabupaten Grobogan.

Bukan merupakan pengurus maupun anggota PARTAI UMMAT dan saat ini dalam proses
pencabutan dari Sistem lnformasi Partai Politik (SIPOL) Partai Ummat.

Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunal<an sebagaimana mestinya,

Purwodadi, 21 Desember 2022

・
AN PENGURUS DAERAH
DEヽ〃
PARttAI UM GROBOGAN
岬
‘   ＡＶ

Ketua 議
嵐盪 ak
渕茫鯉蜂