DALAM MAHKAMAH TINGGI MALAYA DI SHAH ALAM/ KUALA LUMPUR

Dalam Perkara Kebankrapan No BP 0O %.'l51 f l-00 ~

Ber MOl-lto SHAHl'Z-1:l.Aµ 131,u OMA!Z._

No. K/P "f'104os ~ 11 ~ sc1-1

PERNY ATAAN HAL EHW AL
Kepada sibcrhutang :
Kamu adalah dikehendaki mengisi dengan teliti dan tepatnya lembaran ini dan Lembaran A, B, C, D, E, F, G, H, J, dan K masing-masing dengan
menunjukkan keadaan hal-chwal kamu pada hari Pcrintah Penerimaan itu tclah dibuat terhadap kamu, iaitu pada ~ haribulan .3. tahun ?-0'.:2- 3
Lcmbaran-lembaran itu, setelah diisi akan menjadi pemyataan hal-ehwal kamu. Apabila telah siap, pemyataan itu mestilah disahkan dengan jalan angkat
s umpah ntau akuan.

Tanggungan (sebagalmana Astt (sebagaimana Dianggar akan

Jumlah Kosar Dijangka akan
dinyatakan dan dianggarkan dinyata dan dianggarkan mengeluarkan
tangg1mgan btrptrlngkat
o/eh Sibtrhutang) oleh Slberhutang)
RM sen RM sen RM sen RM sen
Pcmiutang-pcmiutang yong tok Wang tunai dalam
bcrcagar scperti dalam scnarai LfO /()C,\ • 'l- bank ......
(A) ... Wang tunai dalam
RM sen tangan ...
Pemiutang-pemiutang Belanja dianggarkan
bercagar pcnuh scpcrti 40,~1 -.:l-
dalam scnarai Herta scperti dalam
(8) .... " .. ,. " " senarai (G) iaitu :
Nilai cagaran-cagaran (a) Stok dalam
yang dianggarkan pemiagaan dalam
Lebihan-lebihan kepada kontra Per,ekutuan .. .. .. ,
RM .... .. .... .. RM sen Stok dalam
pemiagaan di luar
Pcmiutang bercagar Per,ckutuan .. .. ..
sebahagiaMya scperti Stok dalam pemiagaan
dalam scnarai mengenai Barang-
(C) " " .. " " .. barang dalam transit
Tolak oilai cagaran- dari atau ke
cagaran yang dianggarlcan Persekutuan
(b) Jentera, lekapan,
Lain-lain tanggungan scperti pasangan, perkakas
dalam seoarai (D) RM perdagangan, dsb ..
Yang daripadanya dijangka (c) Stok pertanian,
akan berperingkat terhadap tanaman•tanaman
untuk dividen yang scdang
Tanggungan atau bil-bil lain menjadi
daripada penerimaao-penerimaan (d) Perabot ...
sibcrhutaog scndiri scperti dalam (e) Lain-lain harta,
scnarai (F) RM iaitu .. ..
Yang daripadanya dijangka
akan bcrperingkat terhadap Piutllng dalam buku seperti
harta untuk dividen dalam senarai (H) iaitu :
RM sen Yang telah dibayar
Pemiutang-pcmiutang RM sen
yang diutamakan Was-was .
bagi kadar cukai, Lapok ...
gaji, dsb scperti (E)
Pcmiu1ang-pcmiu1ang Dianggarkan akan mengeluarkan
yang diutamakan Bil-bil pertukaran atau lain
bagi sewa yang kena lain cagaran seumpamanya,
dibayar seperti dalam seperti dalam senarai (J) RM .. . ...
scnarai (E) Dianggarkan akan mengeluarkan
Tuntutan yang Lebihan dari cagaran-cagaran
diutamakan untuk dalam tangan pemiutang-
bayaran-bayaran Sheriff pemiutang bercagar penuh
yang dianggarkan ... (seperti kontra) ...
Tolak pemiutang-pemiutang yong
Tolak Kontra ... diutamakan bagi scwa, kadar,
gaji, dsb (seperti kontra)
Suc:ntrm yrtng c1itrnmgk~n c1nh11n
pernyataan (K) ...

• Lembaran "L" ·1, daripada san, /embara11-/embaran yang diseb11tkan sebagai aka11 dikemba/ikan kosong

1-->P•. ~IP ; "1"104C>b - \').-S'D-=t-l

Saya M yang beralamat di t,:>O '.). t I Q'l:t-) BP l'.)... ,'.]'ml'-' f>u¥- ll l'l l:a f2:: t\-1~J A 1b<j,\q., ~,
rai yang masing - masing dilampirkan bersama ini bertanda - - -- ---=------ '"'"'"
an hal-ehwal saya yang pcnuh, benor dan lengkap pada tarikh Pe man dan
p soya.
Tandatanga11(.= ~~t;;;z:._ _ _ __
Penga
pada ___ _

dihadapan soya.
B· 'A, Vista Alam, No. 3,
Presint 4.5, Jalan lkhtlsas 14/1,
Seksyen 14, 40000 Shah Alam,