KELOMPOK BERMAIN

DHARMA WANITA PERSATUAN

Ketapanglor Ujungpangkah Gresik
Alamat : Jl. Airlangga Ketapanglor Ujungpangkah

Kepada Yth
Pimpinan Bank Jatim Cabang Pembantu Sidayu
Jl. Raya Pahlawan No.03 Kauman Sidayu

Perihal : Permohonan Buku BG / CEK

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Rekening Satuan Pendidikan : 69917735 KB DWP

Alamat Satuan Pendidikan : Jl. Airlangga Rt.01/Rw.02 Ketapanglor Ujungpangkah
Gresik
No. Rekening : 0801005446

Mengajukan Permohonan Pembuatan buku BG / CEK yang berisi satu [1] lembar bilyet giro/cek
atas beban dan tanggung jawab ini.
Untuk selanjutnya kami menyatakan bertanggung jawab penuh atas setiap penyalah gunaan
formular-formulir BG/CEK oleh orang yang tidak berhak serta atas segala akibatnya. Dan
membebaskan Bank Jatim Cabang Gresik dari tuntutan.

Gresik, 29 Maret 2023

Kepala KB DWP Ketapanglor

RETNO IKA RAHAYU, S.Sos.I