FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. RIA FRANSISKA HARIANJA 1
2 NIP 19750917 200903 2 002 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I, III/d 3
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4
5 Unit Kerja Puskesmas Tumbang Lahung 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 0.60

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0021 0.63

3 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.002 0.60
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam rangka
4 0.002 0.60
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0019 0.03
6 Melakukan tindakan
intervensikeperawatan
keperawatanpada kondisi
spesifik gawat
yang darurat/bencana/kritikal
sederhana di area anak 0.0106 0.16
7 0.0040 0.80
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0.0025 0.01
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka
9 0.0050 0.02
atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.0032 0.03
11 Melakukan perawatan luka 0.0063 0.23
12 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.004 1.20
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0020 0.60

Pejabat Penilai,

dr. RIA FRANSISKA HARIANJA

NIP. 19750917 200903 2 002
 KERJA
SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama RUSDIANA, A.Md.Kep
NIP 19741113 200312 2 004
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan Perawat Mahir
Unit Kerja Puskesmas Tumbang Lahung
TARGET
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
300 laporan 100 12 bln
300 laporan 100 12 bln
Per dokumen
300 100 12 bln
harian

300 Per pasien 100 12 bln

15 Per pasien 100 12 bln

15 Pertindakan 100 12 bln
200 Pertindakan 100 12 bln
5 Pertindakan 100 12 bln

4 Pertindakan 100 12 bln

10 Pertindakan 100 12 bln

36 Pertindakan 100 12 bln
300 Pertindakan 100 12 bln
300 Pertindakan 100 12 bln

Tumbang Lahung, 02 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RUSDIANA, A.Md.Kep
NIP. 19741113 200312 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2020 s.d. 31 Desember 2020

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 0.600 300 laporan 100 12 bln - 280.000

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0021 0.630 300 laporan 100 12 bln - 0.630

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya Per dokumen
3 0.002 0.600 300 100 12 bln - 0.560
preventif harian
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dalam
4 0.002 0.600 300 Per pasien 100 12 bln - 0.600
rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan

5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0019 0.029 15 Per pasien 100 12 bln - 0.027

6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.0106 0.159 15 Pertindakan 100 12 bln - 0.148

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak 0.0040 0.800 200 Pertindakan 100 12 bln - 0.760

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0.0025 0.013 5 Pertindakan 100 12 bln - 0.010

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,

9 0.0050 0.020 4 Pertindakan 100 12 bln - 0.015
berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.0032 0.032 10 Pertindakan 100 12 bln - 0.026

11 Melakukan perawatan luka 0.0063 0.227 36 Pertindakan 100 12 bln - 0.208

12 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.004 1.200 300 Pertindakan 100 12 bln - 1.200

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0020 0.600 300 Pertindakan 100 12 bln - 0.600

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif

Nilai Capaian SKP

JA

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
9 11 12 13 14

285 laporan 85 12 bln - 256.00 85.33

300 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33

280 laporan 85 12 bln - 254.33 84.78

300 Per pasien 85 12 bln - 261.00 87.00

14 Per pasien 85 12 bln - 254.33 84.78

14 Pertindakan 85 12 bln - 254.33 84.78

190 Pertindakan 85 12 bln - 256.00 85.33

4 Pertindakan 80 12 bln - 236.00 78.67

3 Pertindakan 80 12 bln - 231.00 77.00

8 Pertindakan 80 12 bln - 236.00 78.67

33 Pertindakan 85 12 bln - 252.67 84.22

300 Pertindakan 85 12 bln - 261.00 87.00

300 Pertindakan 85 12 bln - 261.00 87.00

0.75

83.84
(Baik)

Tumbang Lahung, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

dr. RIA FRANSISKA HARIANJA

NIP. 19750917 200903 2 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Puskesmas Tumbang Lahung JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MURUNG RAYA 01 JANUARI 2020 S/D 31 DESEMBER 2020
1. YANG DILNILAI

a. Nama RUSDIANA, A.Md.Kep

b. NIP 19741113 200312 2 004

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tingkat I, III/b

d. Jabatan Pekerjaan Perawat Mahir

e. Unit Organisasi Puskesmas Tumbang Lahung

2. PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. RIA FRANSISKA HARIANJA

b. NIP. 19750917 200903 2 002

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tingkat I, III/d

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Tumbang Lahung

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. SURIA SIRI

b. NIP. 19690915 200212 1 008

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 83.84 X 60% 50.30

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik

2. Integritas 80 Baik

3. Komitmen 78 Baik

4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 398

8. Nilai Rata-rata 79.60

 9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 X 40% 31.84
82.14
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………….
 -2-

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal, …………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal, …………….

8. REKOMENDASI Tanggal, …………….

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020

PEJABAT PENILAI,

dr. RIA FRANSISKA HARIANJA

NIP. 19750917 200903 2 002
10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

RUSDIANA, A.Md.Kep
NIP. 19741113 200312 2 004
11. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI,

dr. SURIA SIRI

NIP. 19690915 200212 1 008