PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KOORDINATOR WILAYAH KEC. WONOSARI

SEKOLAH DASAR NEGERI BOLALI
Alamat : Bolali, Kecamatan Wonosari, Kabupaten Klaten

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 820/80/12.20.38/XI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Bolali Kecamatan Wonosari
Kabupaten Klaten Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa;

Nama : AGNES AYUDYA MARTANI

Tempat/Tanggal lahir : Klaten, 12 Agustus 2013
NIS : 136405287
NISN : 136405287
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : I ( Satu )
Tahun Pelajaran : 2021/2022

Sesuai permohonan pindah sekolah oleh orang tua siswa ;

Nama : Nunung Dwi Atmojo

Alamat : Bolali, Wonosari, Klaten

Telah mengajukan pindah sekolah dari SD Negeri Bolali ke SD Negeri Pucangan 2 Kartosuro
Sukoharjo dengan alasan mengikuti orang tua.

Klaten, 10 Desember 2021

Kepala SD Negeri Bolali

Hj. NUNUNG KHUSNUL KHOTIMAH

NIP. 19620912 198201 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
KOORDINATOR WILAYAH KEC. WONOSARI
SEKOLAH DASAR NEGERI BOLALI
Alamat : Bolali, Kecamatan Wonosari, Kabupaten Klaten

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 820/20/12.30.38/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Bolali Kecamatan Wonosari
Kabupaten Klaten Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa;

Nama : NOZELLA FORTUN NADA

Tempat/Tanggal lahir : Klaten, 30 November 2015
NISN : 3155958123
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : I ( Satu )
Tahun Pelajaran : 2022/2023

Sesuai permohonan pindah sekolah oleh orang tua siswa ;

Nama : Agus Setiawan

Alamat : Klebengan Rt 12 Rw 4 Juwiran, Juwiring, Klaten

Telah mengajukan pindah sekolah dari SD Negeri Bolali ke SD Negeri 1 Juwiran Kec. Juwiring
Kab. Klaten dengan alasan mengikuti orang tua.

Klaten, 12 Januari 2023

Kepala SD Negeri Bolali

SUKAMTA, S.Pd
NIP. 19681231 199403 1 045