PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DONGGALA

UPTD PUSKESMAS POSI Hi. ABDUL GANING

TONGGOLOBIBI KECAMATAN SOJOL
Alamat : Jalan Trans Palu Toli-Toli Dusun III Taipa Desa Tonggolobibi
Kode Pos (94357) Email pkmtonggolobibi16@gmail.com

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

Nomor : 445/ /SK-ICP /PKM-T.BIBI/ /202

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Surat Pengantar :

Benar telah dilakukan Konsultasi Pranikah dan telah diberikan Imunisasi Tetanus diftheri
(Td) Calon Pengantin di Puskesmas Posi Hi. Abdul Ganing Tonggolobibi pada:

Hari :
Tanggal :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tonggolobibi, 2022

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Posi Hi. Abdul Ganing Petugas Imunisasi
Tonggolobibi

Abdl. Rasjid L. Tabanal, SKM

Nip. 19650510 198703 1 020 Nip.