BORANG PEMINJAMAN PERALATAN

PUSAT KOKURIKULUM DAN PEMAJUAN PELAJAR

UNIVERSITI MALAYSIA SABAH

BORANG PEMINJAMAN PERALATAN

NUR AMANINA AQILAH BINTI ZALHATA

Nama Pemohon: ___________________________________ No. Telefon Pemohon: 0178594977
_________________
ABDUL RAZZAQ BIN BAKRI
Nama Jurulatih: ___________________________________ No. Telefon Jurulatih: 0138530988
_________________
Kursus Kokurikulum: _______________________________ No. IC/No.
PENGURUSAN ORGANISASI DAN PELAJAR Matrik: 020820130010/BS22110269
(Sek.6) _________________
17-Dec-22
Tarikh Peminjaman: ________________________________ Tarikh Pemulangan: 17-Dec-22
_________________
ODEC UMS ZERO WASTE
Tujuan Peminjaman: PROGRAM UMS-SPRINT__________________________________________________

SENARAI PERALATAN/KEMUDAHAN DIPOHON

Bil Nama Peralatan/Kemudahan Kuantiti

1 FIRST AID 1
2 PEMBESAR SUARA HAILER 1
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -

PERAKUAN PEMOHON/PEMINJAM

1. Bertanggungjawab terhadap keselamatan peralatan yang berada di bawah pinjaman saya dan membayar apa-apa
kos membaiki, mengganti atau hilang.
2. Peralatan yang dipinjam WAJIB dipulangkan selewat-lewatnya 1 HARI selepas tarikh akhir pengunaan.
3. Peminjam boleh dikenakan denda sekiranya tidak mematuhi peraturan yang ditetapkan.
4. Semua kelulusan tertakluk kepada keutamaan Universiti dan pihak Pusat Kokurikulum dan Pemajuan Pelajar boleh
pada bila-bila masa membatalkan permohonan yang telah diluluskan.

Nama dan Tandatangan Peminjam: PEMULANGAN

Tarikh Pemulang/Peminjam Pegawai Penerima
Pinjaman Nama Tandatangan Nama Tandatangan
---------------------------------------------- 17-Dec-22
Tarikh: 10-Dec-22

KELULUSAN PEGAWAI ASET

Permohonan ini *diluluskan/tidak diluluskan.

Nama dan Tandatangan Pegawai Aset

-----------------------------------------------------------
Tarikh: