KOP OPD

SURAT PERNYATAAN
PERNAH / TIDAK PERNAH MENJALANI IZIN PIMPINAN DAN TIDAK MASUK KANTOR
TANPA ALASAN YANG SAH

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
1. pernah/ tidak pernah* menjalani izin pimpinan selama** …. hari dalam tahun***…..,
2. pernah/ tidak pernah* tidak masuk kantor tanpa alasan yang sah selama**… hari
dalam tahun***

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Seba, …………..2023

Pimpinan OPD

Nama
Pangkat
NIP

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Diisi jumlah hari dalam surat izin pimpinan
*** Diisi tahun pengambilan Cuti tahunan