DEPARTEMEN DALAM NEGERI LAMPIRAN V : DARI SURAT EDARAN

UNIT ORGANISASI : KEPALA B A K N

NOMOR : 02/SE/1974
TGL. : 20 - 2 - 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1 Nama :

2 Tempat / Tanggal Lahir :

3 Nomor Induk Pegawai ( NIP ) :

4 Pangkat , Gol. Ruang Gaji :

5 Jabatan :

6 Pendidikan : 1. ….

2. ….

3. ….

7 Alamat :

8 Keanggotaan Partai Politik : -

9 Keterangan tidak terlibat :

G.30 S / PKI
10. RIWAYAT ………….
10 RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Mulai Gol/ Surat Keputusan/

NO (Perubahan-perubahan Pangkat/ dan Ruang Gaji Bukti Pengalaman
Jabatan dan Sebaginya ) Sampai Gaji Pejabat Nomor Tanggal

Demikian daftar riwayat pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka hakim.

Bantul,

Mengetahui Yang membuat

(Atasan Langsung)