Tanggal Pelaksanaan :
Jenis Matrial :
Volume Vol. Kumulatif Lokasi Gelaran Panjang Lebar Luas Bj Kontrol Tebal
No. Nomor Kendaraan Lajur Ki/Ka/Full Keterangan
(ton) (ton)
STA s.d STA (m) (m) ( m2 ) ( t/m3 ) (m)
…………………………
Pelaksana