SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga Desember tahun dua ribuh dua puluh satu kami yang
bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Fasiliator Pamsimas Kabupaten Halmahera Timur yang
mendampingi Desa sesuai HRM Fasilitator dengan kondisi desa dampingan sebagai berikut :

Fasitator
Sumber Nomor HP
No Desa Kecamatan Pendanaan Kondisi / Keterangan Pendamping

Reguler 1. Reservoir 80% - M. Hijra Hi. Kamuning - 0852-1776-7162

1 Tatam Wasile Utara APBN - Ibnu Salman - 0821-9545-4695

1. Menara Air 85 %;
2. SR masih 0% - 0823-3970-1628
Reguler 3. Galian dan - M. Isra Booy
2 Wasileo Maba Utara APBN - Ibnu Salman - 0821-9545-4695
Pemasangan Pipa
HDPE masih 0%

1. Menara Air 75 %;
2. Galian dan
Pemasangan Pipa
HDPE masih 0%.
3. Pemasangan Kabel
pompa dari Tiang - 0823-3970-1628
Reguler Lintrik ke Panel Listrik - M. Isra Booy
3 Pumlanga Maba Utara APBN - 0821-9545-4695
pompa belum selesai - Ibnu Salman
di kerjakan.
4. SR masih 0%.

Sehubungan dengan berakhirnya Kotrak Fasilitator Pamisimas III Kabupaten Hamahera Utara
per tanggal 30 November 2021, maka kami menyatakan akan menyelesaikan pekerjan sisa sesuai
tabel diatas paling lambat tanggal 13 Desember 2021 dan Laporan Akhir (LPD/BAST) di serahkan
di kantor BPPW Provinsi Maluku Utara paling lambat tanggal 15 Desember 2021.

Apabila target tidak selesai sesuai dengan tanggal yang ditentukan, Kami siap menerima
Konsekuensi Sesuai dengan Kesepakatan dari Pihak ROMS-17 Prov. Maluku Utara dan Balai
Prasarana Permukiman Wilayah Maluku Utara.

Demikian kami sampaikan dengan sebenarnya dan ditandatangi oleh para pihak pada hari ini
dan tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Disepakati Oleh :

Ibnu Salman M. Isra Booy M. Hijra Hi. Kamuning

Fasiliator Senior FM-WSS FM-CD
ROMS Kabupaten Halmahera Timur

Saripa Karapesina Ita Sangadji

DC DFMA