KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
PRODI PENDIDIKAN KEPELATIHAN OLAHRAGA
Jl. Jend. Sudirman No.6, Dulalowo Timur, Kec. Kota Tengah, Kota Gorontalo
Telp. (0435) 821698 Laman : www.ung.ac.id

Yth. Ketua Program Studi Pendidikan Kepelatihan Olahraga

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIM :
Semester :
Program Studi :
dengan ini mengajukan sanggahan/komplain terhadap nilai mata kuliah yang saya peroleh pada
komponen penilaian: (beri tanda centang pada kotak di depan objek yang
disanggah/dikomplain dan coret yang tidak perlu).
Kehadiran Minimal dalam Perkuliahan
Pelaksanaan Tugas
Nilai Ujian Tengah Semester (UTS)
Nilai Ujian Akhir Semester (UAS)
pada matakuliah :
Nama Mata Kuliah : ………………………………………
No. Kode Mata Kuliah : ………………………………………
Semester : ……… Tahun Kuliah ………………..
Dosen Pengampu Mata kuliah : ………………………………………
Nilai yang Diperoleh : …………
Adapun alasan sanggahan atau Komplain adalah:
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
Data pendukung untuk bukti Sanggah/Komplain Nilai saya lampirkan (sebutkan data terebut).
Demikian permohonan ini saya ajukan dan atas perhatian diprosesnya permohonan ini saya
ucapkan banyak terima kasih.

Gorontalo, Juni 2023

…………………………………….