MONITORING LEMBAGA DESA

I. IDENTITAS DESA
1. Kepala Desa :
2. Nama Desa :
3. Kecamatan :

II. LEMBAGA DESA

1. Peraturan Desa Mengenai KelembagaanDesa
NO URAIAN TAHUN KETERANGAN

2. RUKUN TETANGGA (RT)

Ada
NO URAIAN KETERANGAN
Y T
1 Legalitas (SK)
2 Ketersediaan Sekretariat
3 Program dan Kegiatan

4 Kepatuhan Terhadap Peraturan Permendagri

No. 18 Tahun 2018
1. Masa Jabatan
2. Kali Masa Jabatan
3. Tidak Rangkap Jabatan
4. Tidak Menjadi Anggota Partai Politik
5 Kontribusi Kepada Desa

6 Kendala/Permasalahan

3. RUKUN WARGA (RW)/DUSUN

Ada
NO URAIAN KETERANGAN
Y T
1 Legalitas (SK)
2 Ketersediaan Sekretariat
3 Program dan Kegiatan

4 Kepatuhan Terhadap Peraturan Permendagri

No. 18 Tahun 2018
1. Masa Jabatan
2. Kali Masa Jabatan
3. Tidak Rangkap Jabatan
4. Tidak Menjadi Anggota Partai Politik
5 Kontribusi Kepada Desa

6 Kendala/Permasalahan

JUMLAH
RT RW
 4. PEMBERDAYAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
Ada
NO URAIAN KETERANGAN
Y T
1 Legalitas (SK)
2 Ketersediaan Sekretariat
Kepengurusan
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Bidang…..
5. Bidang….
3
6. Bidang….
7. Bidang….
8. Bidang….
9. Bidang….
10. Bidang….

4 Program dan Kegiatan

5 Kepatuhan Terhadap Peraturan Permendagri

No. 18 Tahun 2018
1. Masa Jabatan
2. Kali Masa Jabatan
3. Tidak Rangkap Jabatan
4. Tidak Menjadi Anggota Partai Politik
6 Kontribusi Kepada Desa

7 Kendala/Permasalahan

5. KARANG TARUNA
Ada
NO URAIAN KETERANGAN
Y T
1 Legalitas (SK)
2 Ketersediaan Sekretariat
Kepengurusan
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Bendahara
3
4. Bidang…..
5. Bidang….
6. Bidang….
7. Bidang….
4 Program dan Kegiatan

5 Kepatuhan Terhadap Peraturan Permendagri

No. 18 Tahun 2018
1. Masa Jabatan
2. Kali Masa Jabatan
3. Tidak Rangkap Jabatan
4. Tidak Menjadi Anggota Partai Politik
6 Kontribusi Kepada Desa

7 Kendala/Permasalahan
 6. POS PELAYANAN TERPADU (POSYANDU)
Ada
NO URAIAN KETERANGAN
Y T
1 Legalitas (SK)
2 Ketersediaan Sekretariat
Kepengurusan
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Bendahara
3
4. Bidang…..
5. Bidang….
6. Bidang….
7. Bidang….
4 Program dan Kegiatan

5 Kepatuhan Terhadap Peraturan Permendagri

No. 18 Tahun 2018
1. Masa Jabatan
2. Kali Masa Jabatan
3. Tidak Rangkap Jabatan
4. Tidak Menjadi Anggota Partai Politik
6 Kontribusi Kepada Desa

8. Data Posyandu
1. Aktif 1.
2. Tidak Aktif 2.

8 Kendala/Permasalahan

7. LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (LPM)

Ada
NO URAIAN KETERANGAN
Y T
1 Legalitas (SK)
2 Ketersediaan Sekretariat
Kepengurusan
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Bendahara
3
4. Bidang…..
5. Bidang….
6. Bidang….
7. Bidang….
4 Program dan Kegiatan

5 Kepatuhan Terhadap Peraturan Permendagri

No. 18 Tahun 2018
1. Masa Jabatan
2. Kali Masa Jabatan
3. Tidak Rangkap Jabatan
4. Tidak Menjadi Anggota Partai Politik
6 Kontribusi Kepada Desa

7 Kendala/Permasalahan
III. CATATAN LAINNYA

....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................

Petugas Wawancara Narasumber Kepala Desa

(Nama, tanda tangan dan stempel)