FORMULIR PEMERIKSAAN LAPANGAN KEGIATAN KONSTRUKSI HIJAU

Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nomor Izin : IMB / IP Pondasi / IP Struktur Menyeluruh *) No. :
Tanggal Inspeksi :
Kontraktor Pelaksana : SIUJK No. :
Direksi Pengawas : SIBP No. :

Kondisi Lapangan Penilaian

Item Yang Diperiksa Acuan
Ada Tidak ada Memenuhi Tidak Memenuhi Tolok Ukur
Beri tanda (√)
1. Direksi keet dan bedeng pekerja
A Penggunaan Listrik
1. Pemanfaatan cahaya matahari pada lay out ruang kerja SNI 03-6197-2000, cara pengukuran terlampir SNI 03-6197-2000, cara pengukuran terlampir
2. Penggunaan Lampu Hemat Energi (LHE) SNI SNI
3. Pengkondisian temperatur ruangan ± 25° C untuk ruangan ber-AC SNI, cara pengukuran terlampir SNI, cara pengukuran terlampir

B Penggunaan Air
1. Penggunaan tanki air untuk penyimpanan air bersih SK Gub. No 72 Th 2002 lampirkan foto
2. Penggunaan shower untuk tempat mandi pekerja lampirkan foto
3. Pembuatan sumur resapan SK Gub. No 72 Th 2002 volume sesuai luasan, lampirkan foto

C Pengendalian Sampah
1. Penyediaan tempat sampah dan pengaturan letak SK Gub. No 72 Th 2002 lampirkan foto
2. Pemilahan sampah Organik, Anorganik, dan B3 SK Gub. No 72 Th 2002 lampirkan foto

2. Lapangan
A Pengendalian Pencemaran Udara/Suara
1. Pengendalian Kebisingan (pelaksanaan uji kebisingan) Kep. Menteri LH No. 48 Th 1996 Lampiran I
2. Penggunaan full safety net untuk mengendalikan limpahan debu PP RI No. 41 Th 1999; SK Gub. No 72 Th 2002 lampirkan foto
3. Pelaksanaan uji getaran Kep. Menteri LH No.49 Th 1996 Lampiran II

B Pengendalian Lingkungan
1. Kendaraan yang keluar/masuk proyek yang mengangkut bahan SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 14 (2)
bangunan/tanah/puing dalam keadaan tertutup rapat
2. Penyediaan alat pembersih/pencuci kendaraan proyek SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 14 (3) lampirkan foto
3. Penyediaan kolam pengendapan lumpur untuk jaringan drainase SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 13 (1) lampirkan foto
sementara
4. Penyediaan kolam pengendapan beton untuk jaringan drainase SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 15 (1) c lampirkan foto
sementara
5. Memiliki skedul house keeping yang dilaksanakan secara rutin SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 5 (2) lampirkan dokumen

C Pengendalian Sampah, Limbah dan waste material

1. Pemasangan penyaring oli pada kolam pengendapan jika terdapat SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 13 (2) lampirkan foto
limbah cair yang mengandung minyak
2. Penyediaan tempat sampah sementara di lapangan dan pengaturan SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 6 (3) lampirkan foto
letak
3. Pemilahan Sampah (Organik, Anorganik, B3) SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 6 (3) lampirkan foto
4. Penyediaan Tempat Pembuangan Akhir (TPA) SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 6 (3) lampirkan foto
5. Penyediaan tempat potongan besi/baja secara terpisah SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 6 (3) lampirkan foto

Hal. 1 dari 8
 Kondisi Lapangan Penilaian
Item Yang Diperiksa Acuan
Ada Tidak ada Memenuhi Tidak Memenuhi Tolok Ukur
D Penanganan material/bahan bangunan
1. Penyediaan absorban untuk penyimpanan material B3 SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 6 (3) lampirkan foto
2. Pengelompokkan material dan pengaturan penempatan di lapangan SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 12 (2) lampirkan foto
3. Pembatasan material kayu/bambu sebagai perancah hanya untuk SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 22 (2) lampirkan foto
maksimum 4 lantai
E Dewatering
1. Pembuatan sumur pantau penurunan air tanah SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 19 lampirkan foto dan dokumen perencanaan
2. Pembuatan recharging well untuk peresapan kembali SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 19 lampirkan foto dan dokumen perencanaan
3. Data pengamatan penurunan bangunan untuk kemungkinan SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 19 lampirkan dokumen
akibat dewatering

Ket:
1)
Pengisian formulir pemeriksaan harus dilengkapi dengan foto

Hasil Pemeriksaan:
Beri tanda (√) sesuai hasil pemeriksaan
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan, maka kegiatan konstruksi proyek tersebut:
Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat

Riwayat Perbaikan/Perawatan/Perubahan (wajib diisi jika ada)

Tanggal Hal yang dilakukan Keterangan

Catatan:

Kontraktor Pelaksana, Direksi Pengawas, Pemeriksa

(…………………………………………) (…………………………………………) (…………………………………………)

SIUJK No. SIBP No. NIP.

Hal. 2 dari 8
 FORMULIR PEMERIKSAAN LAPANGAN KEGIATAN KONSTRUKSI HIJAU

Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nomor Izin : IMB / IP Pondasi / IP Struktur Menyeluruh *) No. :
Tanggal Inspeksi :
Kontraktor Pelaksana : SIUJK No. :
Direksi Pengawas : SIBP No. :

Kondisi Lapangan Penilaian

Item Yang Diperiksa Acuan
Ada Tidak ada Memenuhi Tidak Memenuhi Tolok Ukur
Beri tanda (√)
1. Pengolahan Limbah Sisa Konstruksi
A Sisa material konstruksi
1 Penyediaan tempat potongan besi/baja secara terpisah SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 6 (3) lampirkan foto
2 Penyediaan kolam pengendapan beton untuk jaringan drainase sementara SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 13 (1) lampirkan foto
3 Menyediakan Cetakan untuk buangan/limpahan beton lampirkan foto
4 Pembatasan material kayu/bambu sebagai perancah hanya untuk maksimum 4 lantai SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 22 (2) lampirkan foto
5 Penyediaan tempat Sampah Konstruksi SK Gub. No 72 Th 2002 lampirkan foto
6 Penyediaan Tempat Pembuangan Akhir (TPA) SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 6 (3) lampirkan foto

B Sampah Organik, Anorganik & B3

1 Penyediaan tempat sampah sementara di lapangan dan pengaturan letak SK Gub. No 72 Th 2002 lampirkan foto
2 Pemilahan Sampah (Organik, Anorganik, B3) SK Gub. No 72 Th 2002 lampirkan foto
3 Penyediaan absorban untuk penyimpanan material B3 SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 6 (3) lampirkan foto
4 Penyediaan Tempat Pembuangan Akhir (TPA) SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 6 (3) lampirkan foto

2 Pengelolaan Air Masa Konstruksi

A Pengelolaan Limbah Cair
1 Pemasangan penyaring oli pada kolam pengendapan jika terdapat limbah SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 13 (2) lampirkan foto
cair yang mengandung minyak
2 Memiliki Installasi pengelolaan air limbah sementara Peraturan Pemerintah No. 416 Thn 1990 Lampiran foto dan dokumen perencanaan
tentang Pencemaran Air
KEP-51/MENLH/10/1995
tentang Baku Mutu Air Limbah Cair
B Pengelolaan Dewatering
1 Penyediaan kolam pengendapan lumpur untuk jaringan drainase sementara SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 13 (1) lampirkan foto
2 Pembuatan sumur pantau penurunan air tanah (note :berapa dan dimana?) SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 19 lampirkan foto
3 Pembuatan recharging well untuk peresapan kembali (note : berapa volume yang direcharge, berdasar data tanah) SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 19 lampirkan foto dan dokumen perencanaan
4 Data pengamatan penurunan bangunan akibat dewatering (berapa dan dimana?) SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 19 lampirkan dokumen
5 Perencanaan pemanfaatan air dewatering : lampirkan dokumen
a. Untuk kegiatan pelaksanaan konstruksi
b. Untuk dikembalikan kedalam tanah
c. Untuk didistribusikan ke masyarakat sekitar
d. Untuk dibuang kesaluran drainase kota

C Pengelolaan Air Hujan

1 Pembuatan sumur resapan SK Gub. No 72 Th 2002 lampirkan foto dan dokumen perencanaan
2 Penyediaan kolam penampungan untuk air hujan - lampirkan foto

3 Pengendalian Terhadap Gangguan Lingkungan

A. Pengendalian kenyamanan, pencemaran suara dan udara
1 Pengendalian kebisingan (Pelaksanaan uji kebisingan) Kep. Menteri LH No. 48 Th 1996 lampirkan dokumen
2 Pengendalian getaran (Pelaksanaan uji getaran) Kep. Menteri LH No.49 Th 1996 lampirkan dokumen
3 Penggunaan full safety net untuk mengendalikan limpahan debu PP RI No. 41 Th 1999; SK Gub. No 72 Th 2002 lampirkan foto
4 Penyediaan alat pembersih/pencuci kendaraan proyek SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 14 (3) lampirkan foto
5 Kendaraan yang keluar/masuk proyek yang mengangkut bahan SK Gub. No 72 Th 2002 Pasal 14 (2) lampirkan foto
bangunan/tanah/puing dalam keadaan tertutup rapat
Hal. 3 dari 8
 Kondisi Lapangan Penilaian
Item Yang Diperiksa Acuan
Ada Tidak ada Memenuhi Tidak Memenuhi Tolok Ukur
B Pengendalian Lalu Lintas Proyek
1 Pengaturan jadwal kendaraan yang keluar/masuk proyek yang SK Gub. No 72 Th 2002 lampirkan dokumen perencanaan
mengangkut material/sisa konstruksi

Ket:
1)
Pengisian formulir pemeriksaan harus dilengkapi dengan foto

Hasil Pemeriksaan:
Beri tanda (√) sesuai hasil pemeriksaan
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan, maka kegiatan konstruksi proyek tersebut:
Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat

Riwayat Perbaikan/Perawatan/Perubahan (wajib diisi jika ada)

Tanggal Hal yang dilakukan Keterangan

Catatan:

Kontraktor Pelaksana, Direksi Pengawas, Pemeriksa

(…………………………………………) (…………………………………………) (…………………………………………)

SIUJK No. SIBP No. NIP.

Hal. 4 dari 8
 FORM VI

Kepada
Yth. : Kepala Dinas Pengawasan dan Penertiban
Provinsi DKI Jakarta
Up. : Ka. Bidang Pengawasan Pembangunan DPPB
Provinsi DKI Jakarta

FORMULIR PEMERIKSAAN LAPANGAN KEGIATAN KONSTRUKSI HIJAU

Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nomor Izin : IMB / IP Pondasi / IP Struktur Menyeluruh *) No. :
Tanggal Inspeksi :
Kontraktor Pelaksana : SIUJK No. :
Direksi Pengawas : SIBP No. :

Kondisi Lapangan Penilaian

Item Yang Diperiksa
Ada Tidak ada Memenuhi Tidak Memenuhi Tolok Ukur
Beri tanda (√)
1. Pengolahan Limbah Sisa Konstruksi
A Sisa material konstruksi
1 Penyediaan tempat potongan besi/baja secara terpisah lampirkan foto
2 Penyediaan kolam pengendapan beton untuk jaringan drainase sementara lampirkan foto
3 Pembatasan material kayu/bambu sebagai perancah hanya untuk maksimum 4 lantai lampirkan foto
4 Penyediaan tempat Sampah Konstruksi lampirkan foto
5 Penyediaan Tempat Pembuangan Akhir (TPA) lampirkan foto

B Sampah Organik, Anorganik & B3

1 Penyediaan tempat sampah sementara di lapangan dan pengaturan letak lampirkan foto
2 Pemilahan Sampah (Organik, Anorganik, B3) lampirkan foto
3 Penyediaan absorban untuk penyimpanan material B3 lampirkan foto
4 Penyediaan Tempat Pembuangan Akhir (TPA) lampirkan foto

2 Pengelolaan Air Masa Konstruksi

A Pengelolaan Limbah Cair
1 Pemasangan penyaring oli pada kolam pengendapan jika terdapat limbah lampirkan foto
cair yang mengandung minyak
2 Memiliki Installasi pengelolaan air limbah sementara Lampiran foto dan
dokumen perencanaan

B Pengelolaan Dewatering
1 Penyediaan kolam pengendapan lumpur untuk jaringan drainase sementara lampirkan foto
2 Pembuatan sumur pantau penurunan air tanah lampirkan foto
3 Pembuatan recharging well untuk peresapan kembali lampirkan foto dan
dokumen perencanaan
4 Data pengamatan penurunan bangunan akibat dewatering lampirkan dokumen
5 Perencanaan pemanfaatan air dewatering :
a. Untuk kegiatan pelaksanaan konstruksi lampirkan dokumen
b. Untuk dikembalikan kedalam tanah lampirkan dokumen
c. Untuk didistribusikan ke masyarakat sekitar lampirkan dokumen
d. Untuk dibuang kesaluran drainase kota lampirkan dokumen

3 Pengendalian Terhadap Gangguan Lingkungan

A. Pengendalian kenyamanan, pencemaran suara dan udara
1 Pengendalian kebisingan (Pelaksanaan uji kebisingan) lampirkan dokumen
2 Penggunaan full safety net untuk mengendalikan limpahan debu lampirkan foto
3 Penyediaan alat pembersih/pencuci kendaraan proyek lampirkan foto
4 Kendaraan yang keluar/masuk proyek yang mengangkut bahan lampirkan foto
bangunan/tanah/puing dalam keadaan tertutup rapat

B Pengendalian Lalu Lintas Proyek

1 Pengaturan jadwal kendaraan yang keluar/masuk proyek yang lampirkan dokumen
mengangkut material/sisa konstruksi perencanaan

Ket:
1)
Sebagai salah satu lampiran laporan Manajemen Konstruksi/Direksi Pengawas yang dilaporkan ke Dinas Pengawasan dan Penertiban Bangunan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
*)
Coret yang tidak perlu

Hasil Pemeriksaan:
Beri tanda (√) sesuai hasil pemeriksaan
Berdasarkan hasil pemeriksaan, maka kegiatan konstruksi proyek tersebut:
Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat

Riwayat Perbaikan/Perawatan/Perubahan (wajib diisi jika ada)

Tanggal Hal yang dilakukan Keterangan

Catatan:

Kontraktor Pelaksana, Ketua Koordinator Direksi Pengawas,

(…………….………………………………………) (…………….………………………………………)
SIUJK No. SIBP No.

Hal. 5 dari 8
I. Manajemen limbah sisa konstruksi II. Kon
a. Beton a. Air L
- Menggunakan bekas Bobokan (Puing) untuk Timbunan -
- -

b. Baja b. Air D
- Pemanfaatan sisa Potongan Besi (< 1 m) -
- -
-

c. Bekisting
- pembatasan material kayu/bambu sebagai perancah
hanya untuk maksimum 4 lantai

Penyediaan tempat Sampah Konstruksi

Pemilahan Sampah Konstruksi sesuai jenisnya

Penyediaan tempat Sampah Rumah Tangga (Organik,

Anorganik, B3) disekitar Lokasi Kerja dan TPA c. Air H
-
-

d. Pen
-
servasi air selaqma masa konstruksi III. Gan
Limbah a. Keb
Pengadaan Sumur / Resapan untuk Buangan / Limpasan air -
Filterisasi air sebelum masuk ke Drainase Kota -

Dewatering b. Get
Skema Pemanfaatan Air Dewatering -
Pengadaan Recharge Well -
Pemasangan Piezo Meter (untuk memonitor MAT)
Pemanfaatan Air Dewatering untuk kegiatan Lapangan
c. Deb
-

Hujan d. Lalu
-
-

ggunaan air
Penggunaan Shower untuk Tempat Mandi Pekerja e. Pen
ngguan lingkungan
bisingan
Melakukan Pengukuran Kebisingan

taran
Melakukan Pengukuran Getaran

bu
Pengadaan Safety Net (untuk mengurangi
debu)
Penyiraman Lapangan (untuk mengurangi
debu)

u lintas trsnsportasi proyek

ngolahan sampah
Penyediaan Absorban untuk penyimpan Material B3