PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGUNTORONADI I
Jl. Raya Wonogiri-Pacitan KM 25 Nguntoronadi 57671
Telp. (0273) 463 1045
Email: pkmnguntoronadi1@gmail.com

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Identitas responden :
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Tanggal pengisian:

UKGM adalah Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat yang dilakukan dengan upaya
pelayanan kesehatan gigi dan mulut berupa promosi dan preventif yang dilakukan
dalam rangka meningkatkan derajad kesehatan gigi dan mulut pada masyarakat yang
mencakup peningkatan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut dan upaya
pencegahan penyakit gigi dan mulut melalui penyuluhan, pemeriksaan gigi dan
demonstrasi sikat gigi bersama sehingga kegiatan ini diharapkan dapat meningkatkan
kesadaran dan pengetahuan masyarakat akan pentingnya kesehatan gigi dan mulut
serta dapat menurunkan angka kesakitan dan penyakit gigi serta dapat merubah
perilaku menyikat gigi yang benar dan tepat waktu pada anak usia dini. Upaya UKGM
ini dilakukan di Posyandu Balita, Posyandu Lansia dan Sekolah Taman Kanak-Kanak
dengan sasaran Kader kesehatan,Ibu hamil, anak balita, orang tua balita dan anak
usia Sekolah Taman Kanak- Kanak.
Apakah yang bapak/ ibu Butuhkan tentang UKGM ?
1. …………………………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………………………………………..
4…………………………………………………………………………………………………..

Apakah yang bapak/ ibu Harapkan tentang UKGM ?

1…………………………………………………………………………………………………..
2…………………………………………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………………………………………..
4…………………………………………………………………………………………………..

Responden

( ……………………………)