7/1/23, 10:31 PM Cetak Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :  DATU LINTAR ALIF PRATAMA

NISN :  0084122394

Menyatakan, bahwa saya tidak pernah menggunakan dan / atau terlibat dalam pengedaran obat-
obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Pernyataan ini saya buat atas pembenaran/diketahui oleh orang tua/wali saya :

Nama :  DATU SASTRA WINATA

Tempat, Tgl Lahir/Umur :  Tanjung, 14-11-1972 / 50 thn
Pekerjaan :  Buruh
 Dusun Nusantara, Desa Medana, Kecamatan
Alamat :
Tanjung

Demikian Pernyataan ini sata buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata pernyataan ini terbukti
tidak benar maka saya bersedia tidak diterima dalam PPDB tahun pelajaran 2023 atau dikeluarkan
dari sekolah.

Medana, 02 Juli 2023

Mengetahui/membenarkan Calon Peserta Didik

   
Orang Tua/Wali  
Materai
 
10000

DATU LINTAR ALIF

DATU SASTRA WINATA
PRATAMA

https://ppdb.dikbud.ntbprov.go.id/student/surat-pernyataan/22457 1/1