ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY. J DENGAN SESAK NAPAS DI IGD RSUD SEKARWANGI

KABUPATEN SUKABUMI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat

Terintegrasi

Dosen Pengampu :
Nunung Liawati, S.Kep., Ners., M.Kep

Disusun Oleh :
Mhammad fauzi
32722001D20058

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA NY. J DENGAN SESAK NAPAS DI IGD RSUD SEKARWANGI
KABUPATEN SUKABUMI

Tanggal Pengkajian : Rabu, 20 Maret 2023, pukul 17.10 WIB

Nama : mhammad fauzi
Nim : 32722001D20058

A. Survey Primer

1. Identitas klien

Nama : Ny.j

Usia : 72

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Kp. Cikarae Rt 05/01, Desa Cikarae

Tangal masuk:20 maret 2023

2. Deskripsi Klien

Klien bernama Ny. J berusia 72 tahun, klien datang ke IGD RSUD

Sekarwangi dibawa oleh anaknya pada tanggal 20 maret 2023 pukul 17.10

WIB dengan keluhan sesak napas. Kesadaran pasien apatis dengan nilai

GCS 13 (E3 V4 M6).

Pada pemeriksaan Airway, tidak terdengar bunyi napas tambahan seperti

snoring, gargling, dan stridor.

Pada pemeriksaan Breathing, klien mengeluh sesak, didapatkan frekuensi

napas 29x/mnt, saturasi oksigen/SPO2 89%, suara paru-paru ronchi,

pengembangan dada simetris, klien tampak sesak. Maka dilakukan

 tindakan pengaturan posisi menjadi semi fowler, dilanjutkan dengan

pemberian oksigen dengan NRM 12 liter/mnt. Respon klien setelah

dilakukan tindakan tersebut, sesak nya menjadi berkurang.

Pada pemeriksaan Circulation tidak ada masalah pada jalan nafas

Pada pemeriksaan Dissability, dilakukan pemeriksaan GCS dan

didapatkan nilai GCS 13 (E3 V4 M6) kesadaran apatis, E3: mata terbuka

saat mendegar suara, V4: mampu menjawab pertanyaan tetapi tampak

kebingungan, dan M6: dapat diperintah dan mampu melakukan gerakan

tubuh.

3. Informasi Pra Hospital

Anak klien mengatakan Ny. J mengalami sesak napas sejak 1 minggu yang

lalu, dirumah tidak dilakukan tindakan apa-apa. Langsung dibawa ke IGD

RSUD Sekarwangi dengan menggunakan mobil angkot. Anak klien

mengatakan Ny. J memiliki riwayat penyakit paru-paru, 1 bulan yang lalu

klien pernah dirawat dengan keluhan yang sama (sesak napas). Klien

didiagnosa memiliki penyakit jantung. Saat ini klien sedang dalam

pengobataan penyakit paru-paru.

4. Respon Petugas IGD

Jam Tiba Pasien Respon Petugas (Dalam Menit)

Dokter Perawat Trauma Team
17.10 WIB 1 menit 1 menit -
 5. Pengkajian dan Resusitasi

Data Action Respon

AIRWAY Jam 17.15 WIB Jam 17.20 WIB
Jam 17.10 WIB
DS: o Dilakukan  Tidak ada sumbatan
 Klien mengeluh sesak pemeriksaan look, jalan napas
DO : listen, feel  Tidak terdengar bunyi
- Klien tampak gelisah o Mengecek kepatenan napas tambahan

- tidak terdapat jalan napas pasien (snoring, gargling,

sumbatan jalan nafas o Memeriksa adanya dan stridor)

- tidak ada suara nafas suara tambahan

seperti (gargling, Kesimpulan:
tambahan
snoring. stridor) Airway Clear clear

Dx:
 Tidak ada masalah
keperawatan
BREATHING Jam 17.20 WIB Jam 18.30 WIB
Jam 17.10 WIB o Dilakukan pengaturan
DS : posisi (semi fowler)  Frekuensi napas
 Klien mengeluh sesak o Dilakukan Tindakan berkurang menjadi
DO : pemasangam NRM 12 23x/mnt

 Frekuensi napas 29 liter/mnt  SPO2 : 93 %

x/mnt o Dilakukan  Pasien dalam posisi

 SpO2 : 89 % pemeriksaan saturasi semi fowler

oksigen  Mash terpasang NRM

 Suara paru ronchi
12 liter/mnt
 Tidak ada pernapasan
 cuping hidung
 Tidak ada retraksi Kesimpulan:
dinding dada Breathing Clear Untuk
Dx : Sementara

 Pola Napas Tidak

Efektif
CIRCULATION Jam 17.25 WIB Jam 19.00 WIB
Jam 17.10 WIB Dilakukan kolaborasi - Terpasang infus
DS : klien terlihat lemas pemasangan infus IV ditangan sebelah
DO : ditangan sebelah kanan kanan
- Klien tampak lemas dengan cairan RL 20 tpm - Mukosa bibir
- CRT < 2 detik lembab
- Turgor kulit < 2 detik - TD : 140/100
- Mukosa bibir lembab mmHg
- TD : 140/100 mmHg - S : 36,50C
- N : 97x/menit - N : 98x/menit
- S : 36,50C
Diagnosa Keperawatan :
Tidak ada masalah Kesimpulan :
Circulation Clear
DISSABILITY Jam 17.15 WIB Jam 17.20 WIB
Jam 17.10 WIB o Dilakukan  GCS 13 (E3 V4 M6)
DS: - pemeriksaan GCS kesadaran apatis
DO: o Memanggil nama E3: mata terbuka saat
 Klien terbarin pasien mendegar suara
ditempat tidur dengan o Melihat respon klien V4:mampu menjawab
posisi semi fowler pertanyaan tetapi
 Pupil isokor tampak kebingungan
(diameter 2 mm M6: dapat diperintah
Reflek cahaya +/+) dan mampu
melakukan Gerakan
 tubuh
 Pupil isokor
(diameter 2 mm
Reflek cahaya +/+)

Kesimpulan:
Dissabilility Celar Untuk
Sementara
EKSPOSURE
DS:
 Pasien mengatakan
Tidak dilakukan Tindakan Kesimpulan:
tidak mengalami
explosure karena pasien Eksposure Clear
cedera
non trauma
DO:
 Tidak ada jejas
 Pasien non trauma
FOLEY KATETER Tidak dilakukan Tindakan Kesimpulan:
DS: - foley kateter Foley Kateter Clear
DO: -
GASTRIC TUBE Tidak dilakukan Kesimpulan:
DS: - pemasangan gastric tube Gastric Tube Clear
DO: -
HEART MONITOR Jam 17.30 WIB Jam 17.50 WIB
Jam 17.10 WIB o Dilakukan tindakan Kesimpulan:
DS: - pemasangan EKG
DO: -
B. Survey Sekunder

1. Riwayat AMPLE

a Alergi: klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap

obat-obatan, makanan, cuaca, dll.

b Medication: klien mengatakan dalam pengobatan penyakit paru-

paru (klien sudah diberi obat furosemide dan omeprazole injek).

c Past illness: klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit paru-

paru serta di diagnosa penyakit jantung.

d Last meal: sebelum datang ke IGD sampai pada saat dilakukan

Pengkajian, klien belum makan.

e Event: klien mengatakan mengalami sesak napas sejak 1 minggu

yang lalu.

2. Pemeriksaan Head to toe

a Kepala

Simetris, rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada lesi, rambut

beruban.

b Mata

Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak

ikterik, reflek cahaya +/+, pupil isokor dengan diameter 2 mm.

c Telinga

Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada pengeluaran, fungsi

pendengaran baik.

d Hidung
 Hidung simetris, tidak ada pengeluaran, terpasang NRM 12

liter/mnt

e Mulut

Mulut simteris, mukosa bibir kering

f Leher

Tidak ada peningkatan vena jugularis dan pembengkakan kelenjar

tiroid.

g Dada

Simetris kanan dan kiri, tidak ada suara napas tambahan, kembang

kempis dada simteris, serta tidak ada retraksi dinding dada.

h Abdomen

Tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, bising usus 13x/mnt

i Ekstremitas

Ekstremitas atas dan bawah, simetris, akral teraba hangat, CRT < 2

detik, turgor kulit elastis, terpasang infus di tangan sebelah kanan,

kekuatan otot 5 5

5 5

j Genetalia

Tidak terpasang kateter.

3. Prosedur Diagnostik

a. Laboratorium
Golongan Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
HB 12.2 Gr% 13 – 16
(HEMOGLOBIN)
JUMLAH 18,230 /mm3 4000 - 11000
LEUKOSIT
THROMBOSIT 386,000 /mm3 15000 - 400000
HITUNG JENIS
LEUKOSIT : DIFF
Eosinofil 0
Basofil 0
Batang 0
Segmen 81
Limfosit 14
Monosit 5
HEMATOKRIT/PVC 36 % 41 - 53

4. Therapy yang di berikan

Nama obat Dosis Rute
O2 3lpm Nc
Venflon
Nac 3x200 mg po

5. Proses Rujukan