PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS …………
Alamat …….
Email : ………………… Kode Pos : ……………

….…………, …. Juni 2021

No :
Lampiran :
Perihal : Tidak memiliki BPJS

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas ………. Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Pariaman :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa pasien a/n :

Nama :
NIK :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa :
Benar tidak memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Nasional.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………., Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas ….

NIP.