UPT.

RUMAH SAKIT BALI MANDARA

CHECKLIST HARIAN TROLI EMERGENSI

Ruangan :
No. Pemeriksaan Keterangan Tanggal

I Defibrilator
1. Defibrilator dihubungkan ke AC Indikator
Power battery menyala
2. Elektrode EKG Adult 3 piece
3. Elektrode EKG Infant 3 piece
4. Kertas EKG pada Recorder Tersedia
5. Cek Kabel Lead Utuh
7. Cek Kabel SpO2 Utuh
9. Paddles dan Kabelnya Bersih dan utuh
1O. AED/Pacer pad dewasa Tersedia
11. AED/Pacer pad pediatrik Tersedia
12. Kabel AED/ Pacer Pad Utuh
13. Jelly Defibrilator Tersedia
14. Tes log defibrillator @hari 08.01
Date
Type Automatic
Defib OK
Pace OK
ECG OK
AC Power Connected
Battery OK
Self Test 30 J OK
One Step Cable OK

II Assessoris
1. Laringoscope handle Tersedia
2. Blade Laringoscope No. 2,3,4 Tersedia
3. Test cahaya laringoscope Terang
4. Resucitator bag Tersedia
 UPT. RUMAH SAKIT BALI MANDARA

CHECKLIST HARIAN TROLI EMERGENSI

5. Resucitator face mask Tersedia
6. Test intake dan output bagging Berfungsi
7. Tabung oksigen, regulator Tersedia
8. Volume oksigen dlm tabung Liter
9. Selang penghubung oksigen Tersedia

III Safety
1. Keadaan kunci
2. No kunci
3.
4.
Catatan Paraf Perawat
Beri tanda (√) jika sesuai Nama
Beri tanda (-) jika tidak sesuai
Keadaan kunci tulis utuh atau Paraf Farmasi
terbuka
Segera laporkan Karu/ Verivikasi Karu
Inventaris/ engginering jika ada
permasalahan

Nb: Bila kunci troli dibuka, hub farmasi intensif maksimal 3 jam setelah dibuka